儿童病史的书写VIP免费

1儿童病史的书写上海交通大学医学院附属新华医院儿内科2儿科病史的特点儿科病史的特点小儿不能正确叙述病情，只有通过成人向医师表达观察到的现象，因此往往是代主诉。小儿体检不够合作，要有耐心，检查顺序有其特殊性，注意不要遗漏和补充。小儿正出在生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和体格检查的正常值也和成人不同。3儿科大病史的书写儿科大病史的书写11★重要意义是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据是临床医师学术和工作态度的标志是总结医疗经验、充实教学内容、铺垫攀登科学高峰的基石是等级医院评审的重要项目，能反映医院、科室的医疗、教学和管理水平是具有法律效力的正式医疗文书4儿科大病史的书写儿科大病史的书写22书写内容及要求1.主诉：主要症状（部位）及时间简明扼要，与诊断相呼应不超过15-20个字注意点：一定要注意和诊断及现病史相呼应5儿科大病史的书写儿科大病史的书写33书写内容及要求2.现病史：病史的主体部分围绕主诉详细确切描述发病全过程6儿科大病史的书写儿科大病史的书写44书写内容及要求可分为三节：1.围绕主诉详细描述疾病的主要症状的演变过程（起病时间、症状特点、部位、性质、程度，伴随症状）2.对疾病的并发症有无进行描述，有关鉴别诊断进行描述3.对发病后的治疗简单介绍（如在外院已住院，且作过一系例检查，可放在入院病史的辅助检查中具体列出）；对疾病过程中饮食和二便情况描述；可能的病因和诱因；7儿科大病史的书写儿科大病史的书写55书写内容及要求注意点1禁忌描述上按时间、按医治医院报流水帐禁忌用医学术语描述症状（如昏迷、嗜睡、黄疸、瘫痪）注意描述中的时间顺序、汉字和阿拉伯数字统一将阳性症状描述完毕，再描述阴性症状；避免描述中阳性症状与阴性症状交叉出现8儿科大病史的书写儿科大病史的书写66书写内容及要求注意点2除特殊疾病（如白血病、胸部肿块外），不必描述血象、胸片报告除药物过量、药物中毒或肾病复发、癫痫等特殊疾病，不必详细描述药物剂量不必描述外院诊断客观描述疾病的起因，注意不用易引起纠纷的、带有主观意识的词语描述诱因9儿科大病史的书写儿科大病史的书写77书写内容及要求3.个人史：包括出生、喂养、生长发育（体格及智能）、预防接种和传染病接触史（疫水接触史）10儿科大病史的书写儿科大病史的书写88书写内容及要求4.即往史：5岁以上需系统回顾各系统的疾病症状、日期及结果系统有：呼吸、消化、神经、心血管、泌尿生殖、骨骼运动、血液、内分泌应包括：传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、过敏史11儿科大病史的书写儿科大病史的书写99书写内容及要求5.家族史：父母年龄、身体状况、是否是近亲、是否有家族性遗传性疾病12儿科大病史的书写儿科大病史的书写1010书写内容及要求6.全身体格检查一般情况：皮肤淋巴结：头部：颈部：胸部：腹部：外生殖器，直肠脊椎及四肢：神经系统：特殊检查：专科检查：13儿科大病史的书写儿科大病史的书写1111书写内容及要求7.病史小结应加以概括、总结，切记不要再将现病史重写一遍8.讨论主要根据已有的病史、体征、实验室检查的结果来分析，有那些符合诊断的，那些不符合诊断的，需进一步作那些检查来确诊或排除14儿科大病史的书写儿科大病史的书写1212书写内容及要求9.诊断：主要诊断次要诊断10.治疗计划：进一步检查治疗方案需要观察点15儿科大病史的书写儿科大病史的书写1313书写内容及要求新生儿病史内容主要为：主诉、现病史（包括出生史，和疾病有关的先写，无关的后写）、母孕史、家属史、以后一样。