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糖尿病急症糖尿病急症北京协和医院糖尿病中心糖尿病急症糖尿病急症－糖尿病合并感染。－糖尿病酮症酸中毒（DKA）。－糖尿病高渗综合症。－糖尿病乳酸性酸中毒。－糖尿病低血糖昏迷。糖尿病合并感染糖尿病合并感染发病率高，互为因果，必须兼治。－呼吸道感染：如急性或慢性气管和支气管炎、肺炎、肺气肿、肺结核等，肺结核发生率高2～4倍。每年应进行1～2次胸部X线检查。－泌尿系感染：仅次于呼吸道感染，女性与老年人多见。常见症状有尿频、尿痛、尿急、发热、全身不适等。尿常规检查可发现白细胞增多，尿培养有细菌生长等。－皮肤感染：化脓性感染如毛囊炎、疖、痈等。真菌感染如脚癣、手癣、妇女外阴部白色念珠菌感染等。患者应保持皮肤清洁，避免损伤，对任何轻微的皮肤损伤都必须及时治疗。－其他：如牙周感染和牙龈发炎，接受手术后感染的危险性也增高，发生败血症的机会也比一般人高。糖尿病急症糖尿病急症－糖尿病合并感染。－糖尿病酮症酸中毒（DKA）。－糖尿病高渗综合症。－糖尿病乳酸性酸中毒。－糖尿病低血糖昏迷。酮症酸中毒定义酮症酸中毒定义糖尿病＋诱因→胰岛素严重不足＋升糖激素不适当升高→糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡失调→高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒。酮症酸中毒诱因酮症酸中毒诱因－急性感染：呼吸道、泌尿道。－治疗不当：中断胰岛素治疗、剂量不足、抗药、降糖灵过量。－饮食失调及胃肠道疾病：－其他应激：外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激。酮症酸中毒病生理酮症酸中毒病生理－高血糖┌胰岛素分泌下降病生理┼机体对胰岛素反应性降低└升糖激素分泌增多－酮症┌乙酰乙酸：酸性，与酮体粉反应酮体┼β羟丁酸：酸性，量最大└丙酮：中性，无肾阈，可从呼吸道排出正常<10mg/dl，DKA时升高50～100倍，尿酮阳性。葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸┐↓├→TCA脂肪酸→乙酰CoA───┘↓×2CH3-CO-CH2-COOH－CO2↓↓＋2HCH3-CO-CH3CH3-CHOH-CH2-COOH－酸中毒:DKA时，“产酸增多＋肾脏失碱”＋“脱水休克排酸障碍”→酸中毒－脱水：DKA时，渗透性利尿及排酸＋呼吸深快＋消化道失水→脱水－电解质紊乱：渗透性利尿＋摄入减少及呕吐＋细胞内水分外移及血脂增多→血液浓缩及电解质紊乱酮症酸中毒临床表现酮症酸中毒临床表现－轻度：单纯酮症。－中度：有轻、中度酸中毒。－重度：有昏迷，或虽无昏迷。但二氧化碳结合力低于10mmol/l。－糖尿病症状加重：三多一少加重。－胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐、腹痛（脱水及低血钾所致胃肠扩张和麻痹性肠梗阻）。－呼吸改变：酸中毒所致，pH〈7.2时呼吸深快；pH〈7.0时呼吸中枢受抑，可有酮臭。－脱水与休克症状：脱水5％可有脱水症状（尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷），〉15％时可有循环衰竭（心率快、脉细弱、血压体温下降）。－神志改变：个体差异大，早期有头痛、头晕、萎靡，继而烦躁、嗜睡、昏迷（乙酰乙酸过多、脑缺氧、脱水、血浆渗透压升高、循环衰竭所致）。－诱发疾病表现。酮症酮症酸中毒实验室检查酸中毒实验室检查－尿糖及尿酮：尿糖（++）～（+++）尿酮可用试纸或酮体粉测定，酮体粉有效成分为亚硝基铁氰化钠，主要与乙酰乙酸反应，玫瑰紫色为阳性。┌半分钟内出现为强阳性┼一分钟内出现为阳性└两分钟内出现为弱阳性－血酮：用血清及其稀释物。正常1:2以上稀释则为阴性，DKA可达1:16仍为阳性。血酮水平＝10mg/dl×稀释倍数。目前快速测定血酮的仪器已问世，可准确地测定指血β羟丁酸或乙酰乙酸。注意：酮症消退时，β羟丁酸转化为乙酰乙酸，酮体可假性升高；缺氧时，乙酰乙酸转化为β羟丁酸，酮体可假性降低。－血糖：多高于300mg/dl，〉500mg/dl则说明有肾功能不全。－血电解质及BUN：钠、氯常低，血钾可正常、偏低、也可偏高，但总体钾、钠、氯均减少。BUN多升高，持续不降者预后不佳。－血酸碱度：血CO2CP）及pH值下降CO2CPpHmmol／lvol/dl轻度〈20〈44〈7.35中度〈15〈33〈7.20重度〈10〈22〈7.05－阴离子间隙明显升高钾＋钠－氯－CO2CP(mmol/l)（正常12～16mmol/l）－其他血常规：粒细胞及中性增高。尿常规：可有泌尿系感染表现。血脂：可升高。胸透：寻...