AP诊治指导VIP免费

重症急性胰腺炎的诊断与治疗苏州大学附属第二消化科王少峰一、概述急性胰腺炎（acutepacreatitis,AP）是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴可不伴其他器官功能改变的疾病.临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点，大多数患者的病情呈自限性；20%~30%的患者临床经过凶险。总体病死率为5%~10%。二、术语和定义临床用术语其他术语（一）临床术语1.AP临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高≥正常上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。2.轻症AP(MAP)具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；对液体补充治疗反应良好。Ranson评分＜3，或APACHE-Ⅱ＜8，或CT分级为A、B、C。3.重症AP(SAP)具备AP的临床表现和生化改变，且具有下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；功能障碍或对液体补充治疗反应良好。Ranson评分≥3；或APACHE-Ⅱ≥8；CT分级为D、E。4.建议（1）对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为暴发性胰腺炎（fulminaatepancreatitis),或早期重症AP。其定义为：SAP患者发病后72h内出现下列之一者：肾功能衰竭（血清肌酐176.8＞μmol/L);呼吸衰竭(PaO2≤mmHg);休克(收缩压≤80mmHg,持续15min);凝血功能障碍[PT小于正常人的70%、和/或APTT＞45s]；败血症（T＞38.5℃、WBC＞16.0×109/L、剩余碱≤4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性）；全身炎症反应综合症.4.建议（2）临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”“急性胰腺蜂窝炎”等名称。4.建议（3）临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：AP（胆源性、重型、ARDS），AP（胆源性、轻型）。4.建议（4）AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级；临床科研用多采用于APACHE-Ⅱ积分和CT分级。(二)其他术语急性液体积聚：发生于病程早期,胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜.胰腺坏死：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织.假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周后。胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。三、AP病因(一)常见病因胆石症(包括胆道微结石)酒精高脂血症（二）其他病因壶腹乳头括约肌功能不良药物和毒物逆行性胰胆管造影(ERCP)后十二指肠乳头旁憩室外伤性高钙血症腹部手术后胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌,血管炎感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,AIDS病毒,蛔虫症)自身免疫性(系统性红斑狼疮,干燥综合征)α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。（三）特发性经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性胰腺炎，约占5%~7%未能找到病因。四、AP病因调查详细询问病史：家族史、既往史、酒精摄入史、服药史等，计算体重指数(BMI)。基本检查：血清淀粉酶测定、肝功能、血脂、血糖、血钙；腹部B超检查。深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标志物测定（CEA、CA19-9）；CT扫描（必要时增强CT），ERCP/MRCP，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时）胰腺外分泌功能检测等。五、AP诊断流程（一）AP临床表现1.临床症状腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。此外，AP还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与AP的严重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病的表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。2.体征体征上，轻症者仅为轻度压痛，重...