教学查房•淮南市第一人民医院•普外二病区第一阶段查房疾病及目的查房疾病及目的查房疾病：急性胆囊炎查房目的：掌握急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握急性胆囊炎的实验室检查及临床意义。病史简介姓名：鲍XX性别：男年龄：69岁入院日期：2018年10月15日入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石主诉：右上腹疼痛不适4小时现病史：患者4小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有2型糖尿病病史。个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。体格检查：生命体征：T37.4℃，P90次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表淋巴结：未扪及明显肿大。头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率90次/分，律尚齐。•腹部：•腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略紧张，压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音4~5次/分。•腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。•其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。辅助检查2018-10-15急诊检查：血常规：WBC15.52*10^9/LNEUT％92.8％血淀粉酶未见明显异常。心电图、全胸片未见明显异常。上腹部CT：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的高密度结石影。2018-10-16住院检查：肝功能：TBIL45umol/LDBIL25umol/LAST985u/LALT1373u/Lγ-GGT430u/L肾功能、电解质、血凝未见明显异常。腹部CT床位规培学员汇报病史姓名：鲍XX性别：男年龄：69岁入院日期：2018年10月15日入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石主诉：右上腹疼痛不适4小时现病史：患者4小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有2型糖尿病病史。个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。体格检查生命体征：T37.4℃，P90次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表淋巴结：未扪及明显肿大。头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率90次/分，律尚齐。腹部：腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略紧张，压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音4~5次/分。腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。2018-10-15急诊检查：血常规：WBC15.52*10^9/LNEUT％92.8％血淀粉酶未见明显异常。心电图、全胸片未见明显异常。上腹部CT：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的高密度结石影。2018-10-16住院检查：肝功能：TBIL45umol/LDBIL25umol/LAST985u/LALT1373u/Lγ-GGT430u/L肾功能、电解质、血凝未见明显异常。辅检：其他规培医师补充患者发病前晚饭进食大量油腻食物。床位主治医师补充•患者入院后再次复查血淀粉提示：血淀粉酶367u/L第二阶段查房站位头侧床位患者1.主持人2.经管规培医师5.其他规培医师7.其他医师4.责任护士3.经治医生6.护士长进房顺序：1-2-3-4-5-6-7出房顺序：7-6-4-1-3-2-5主查医师纠正病史既往史：患者既往有无类似发作史，是否正规治疗？患者既往有高血压、2型糖尿病病史，是否正规使用药物控制血压、血糖，平素血压、血糖水平。床边体检规培医师重点体检查视巩膜有无黄染及腹部压痛、反跳痛、Murphy征。主查医师规范演示Murphy征体检。床边提问急性胆囊炎...
