教学查房产后大出血、凝血病遵义医学院第三附属医院重症医学科马兴龙12/29/24病例特点ICU18床1、2、3、4、12/29/24目前诊断及依据1、产后大出血?2、凝血病?12/29/24大出血失血量2500ml，占血容量50%严重休克可导致亡，失血量2000ml，占血容量40%，安静时中心静脉压下降、心输出量及血压下降等失血量1500ml，占血容量30%，卧位时少症状,体位性低血压失血量1000ml，占血容量20%安静时无症状,运动后有症状失血量500ml，占血容量10%无症状12/29/24产后大出血定义：“产后大出血”是指胎儿娩出后，经阴道生产的产妇出血超过500毫升，或经剖腹生产的产妇出血超过1000毫升。12/29/24产后大出血检查引起出血的原因，采取针对性措施。1、子宫收缩无力2、精神过于紧张3、胎盘滞留4、分娩过程中产道撕裂5、凝血功能障碍6、产科的弥漫性血管内凝血(DIC)7、其他凝血病•定义：继发于严重病症的获得性的凝血功能紊乱被统称为凝血病•包括：稀释性凝血病功能性凝血病消耗性凝血病不包括：血友病等原发性血液系统疾病血液成分(1)血浆●92%水●8%蛋白–包括凝血因子(2)红细胞●使血液呈红色●携带氧(3)白细胞●免疫功能●产生抗体(4)血小板●血管损伤后帮助止血十二种凝血因子及特点Ⅰ纤维蛋白原Ⅷ抗血友病因子Ⅱ凝血酶原Ⅸ血浆凝血激酶Ⅲ组织因子ⅩStuart-prower因子ⅣCa2+Ⅺ血浆凝血激酶前质Ⅴ前加速素Ⅻ接触因子Ⅶ前转变素ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子VitKVitKVitKVitK止血过程：1.血管收缩●血管变窄●目的是减少血液流向受损区域2.血小板堆积●血小板快速流向创伤处●粘附在血管壁上●凝血因子促进血小板堆积3.纤维蛋白凝块形成●在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网●通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,该作用类似“多米诺骨牌”12/29/24稀释性凝血病因血小板及其他凝血因子稀释性的减少引起的凝血功能障碍称之为稀释性凝血障碍。易发生在临床上大出血的病人单纯大量输注红细胞或非血液制品，而忽视及时补充血浆、血小板及其他凝血因子的时候，往往会造成凝血功能障碍。12/29/24功能性凝血病由低温和酸中毒导致的凝血障碍重症患者的低体温可见于严重创伤、休克、亚低温治疗、持续血滤或复苏输入大量低温液体等情况。有报告称，严重创伤患者低体温的发生率为21%。12/29/24功能性凝血病的发生机制①在低温条件下，花生四烯酸代谢的脂氧化酶和环氧化酶途径受干扰，导致血小板释放血栓素减少而致血管收缩无力；②低温还使蛋白激酶C的活性降低而影响血小板聚集和黏附；③由于低体温使丝氨酸酶的活性减弱，造成凝血因子的级联反应被抑制，因此继发凝血受到影响。④酸中毒使凝血过程（酶触反应），需要的酸碱环境发生改变，从而导致凝血功能受到损害。12/29/24消耗性凝血病（DIC）2001年国际血栓止血学会DIC专业委员会将DIC重新定义为：DIC是不同原因所造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征。它来自或引发微血管损伤，严重时将导致器官衰竭。12/29/24凝血病的诊断病史对经历大容量复苏却没有给予足够的凝血物质，以及合并休克、低温、严重酸中毒的重症患者，如果发生出血倾向，应考虑发生稀释性凝血病或功能性凝血病的可能。12/29/24稀释性凝血病的临床特点1、有失血史，有大量单纯输红细胞或晶胶体液史2、术中经充分止血后，切口仍有渗血，且无凝血块；术后渗血不止或引流管出血不止。3、血小板、纤维蛋白原减少，伴有凝血酶原时间延长12/29/24凝血病的诊断病史而在产科急症、sepsis等病例则应高度警惕消耗性凝血病的发生，特别是有短暂高凝的经历，同时伴有进展急剧的休克、全身炎症反应和器官衰竭等表现的患者。12/29/24凝血病的诊断•临床表现出血倾向：如伤口出血不止、已停止出血的伤口再度出血、小的针孔渗血，甚至无明显诱因出现皮下大片淤斑，而此时的凝血病实际已经比较严重。消耗性凝血病早期可能有高凝表现，但不容易被发现，严重者往往合并难以纠正的休克和器官衰竭。12/29/24实验室检查血小板计数：正常对照参考值100～300×109/L，稀释性凝血病和消耗性凝血病均显示血小板计数降低，而功能性凝血病可以正常。12/29/24实验室检查出血时间（BT）：主要决定于血小板数量...
