感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点长海医院心内科徐荣良长海医院心内科徐荣良内容提要内容提要•新的临床分类法•流行病学的变化•诊断要点•抗生素治疗•早期手术治疗•抗生素预防IEIE新的分类法新的分类法（（09ESC09ESC指南）指南）•自然瓣膜IE•人工瓣膜IE（早期PVE，晚期PVE）•右心IE•器械相关性IE根据感染部位分类IEIE新的分类法新的分类法（（09ESC09ESC指南）指南）根据感染来源分类社区获得性IE医疗相关性IE（院内或院外感染）经静脉吸毒者IE流行病学变化流行病学变化易感人群•风心病的比例有所下降•先天性心脏病比例上升•退行性心瓣膜病IE增加•静脉吸毒患者IE增加•医源性感染机会增加（心脏手术、起搏器、介入、血透等）•无基础心脏病IE增加119119例感染性心内膜炎特点分析例感染性心内膜炎特点分析（华中医科大学同济医院）（华中医科大学同济医院）•先天性心脏病比例最高（48例，40．3％）•其次风湿性心脏瓣膜病（36例，30．3％）•无基础心脏病变增加（22例，18．5％）临床心血管病杂志2007；第四期7070例例IEIE基础病因基础病因（南京医科大学第一附属医院）（南京医科大学第一附属医院）•风湿性心脏病的比例下降(33％)•无基础心脏病比例(30％)明显增加•先天性心脏病比例(23％)明显增加南京医科大学学报（自然科学版）2005，第8期无基础心脏病无基础心脏病IEIE可能原因可能原因•可能存在无症状二尖瓣脱垂•可能存在无症状退行性心瓣膜病•吸毒导致IE•细菌毒力强大（金葡菌、肠球菌）•病人免疫力低下病原菌的改变病原菌的改变•葡萄球菌比例上升，以金葡菌较多见（心脏手术、器械植入、吸毒）•草绿色链球菌比例下降（20-30%）•社区获得性感染多为链球菌•医院感染多为金葡菌、肠球菌•G-杆菌和真菌随着心脏手术的增加有所增加发病率及死亡率发病率及死亡率•发病率较低，但近年略有上升趋势•年发病率2~7/10万，男性高于女性•发病年龄有增加趋势（与退行性瓣膜病增加有关）•死亡率无明显改善，仍高达16~25%•合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40％~75％，晚期为20％~25％。临床表现临床表现常见的临床表现发热是最常见和首发症状（80-90%)贫血其次(70％左右)心力衰竭再次(55％左右)•其他较常见症状体征包括：出汗、纳差、栓塞、脾大•杵状指、Osler小结、Janway斑、甲下出血等少见Osler小结Janeway斑甲下出血诊断要点诊断要点•改良的DUKE标准，敏感性、特异性高•国内标准敏感性更高，特异性相同•诊断要点：临床症状体征、血培养、心脏超声改良DUKE诊断标准病理标准：赘生物或脱落的赘生物或心脏脓肿中的微生物经培养或组织学证实存在或病灶病理检查证实赘生物或心脏脓肿是活动性感染性心内膜炎改良DUKE诊断标准临床标准：主要标准•血培养阳性：至少2份血培养标本培养出典型的感染性心内膜炎致病菌。•心内膜受累依据：超声发现心内漂动的团块在瓣膜及附件上或在关闭不全血流喷射径路上或在植入物上，并排除解剖学上的可能存在物。脓肿，或人工瓣膜的部分脱位，或④新的瓣膜关闭不全。改良DUKE诊断标准次要标准心脏病基础及静脉注射吸毒发热（38C以上）血管表现：大的动脉栓塞，脓毒性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血、结膜出血或Janeway斑免疫学现象：肾炎，Osler小结，Roth点或RF阳性微生物依据：血培养阳性但不符合主要标准中的条件超声心动图：与感染性心内膜炎相符，但不满足主要标准改良DUKE诊断标准成立诊断：2个主要标准1个主要+3个次要标准5个次要标准血培养阳性率不高（血培养阳性率不高（50-60%50-60%））培养阴性的原因:培养前已经用过抗生素培养时机不对，次数少培养方法、培养条件不合适有些病原菌生长缓慢，不容易生长心脏超声检查心脏超声检查•发现赘生物(TTE70-80%,TEE＞90%）•可发现：瓣膜穿孔、瓣周脓肿、心肌脓肿、人工瓣膜脱位松动、瓣周漏•可了解基础心脏病及心脏功能•超声阴性不能排除IE抗生素治疗抗生素治疗根据培养药物敏感性选择抗生素培养阴性患者采用经验用药及时、准确、足量、长疗程经验性应用抗生素...
