四川省综合医院评审标准(2011)临床检验质量管理(25->40分）管理=质量+技术？1.贯彻落实卫生部颁布《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定（5分->6.5分）评审要点分值判定方法1.按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目。不得在临床开展卫生部《医疗机构临床检验项目目录》以外的检验项目。2.临床实验室建立各项规章制度、技术规范和标准。重点考核各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险品管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、投诉处理、急诊及危急值处理和记录等制度的建立与相关记录的执行情况。12未执行的不得分。制度不健全的不得分；所建制度、规范可行性、可操作性差的酌情扣分；执行有缺陷的酌情扣分。1.贯彻落实卫生部颁布《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定（6.5分）评审要点分值判定方法3.有临床实验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和相关记录。4.对卫生部要求验收的实验室，必须通过验收后才能开展有关检验工作，操作人员符合上岗要求。重点核查PCR实验室和HIV初筛实验室。实验室开展血铅检测，须严格按照卫生部《血铅临床检测技术规范》执行，检测人员须经培训合格方能从事检测工作。5.不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。1->20.5->10.5缺一项各扣0.5分，执行有缺陷的酌情扣分。未达到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。2.临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量（2分）评审要点分值判定方法1.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。2.同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具体报告。3.组织实施临床检验分析前质量保证措施，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程。4.建立临床检验报告发放制度，现场检查临床检验报告内容是否完整。11查检验部门设置与检验收费项目清单。未达到规定要求的不得分。查病历检验报告同一检验报告是否由同一实验室发出，未达到规定要求的不得分。3.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。（1分->2分）评审要点分值判定方法1.提供24小时急诊检验服务，有危机值处理制度和记录。2.常规项目24小时内出报告。3.实验室应提供具有病人相关信息和实验室开展相关临床检验项目的规范检验申请单。0.5->10.3->1任何一项未达到不得分1.不能提供24小时急诊检验服务不得分。2.无危机值处理制度和记录的不得分。不符合要求的不得分。查阅登记。未达到规定要求的酌情扣分。4.分析前质量保证措施（2分）评审要点分值判定方法1．建立临床标本采集指南（包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，开展的检验项目，生物参考区间，检验项目出报告时间等）。2．组织实施临床检验分析前质量保证措施。11无指南不得分，指南内容缺一项扣0.1得分。无培训记录不得分有记录，现场提问医护人员掌握相关知识，根据医护人员掌握相关知识程度酌情打分。5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出假检验报告。（9.5）->7分评审要点分值判定方法1.建立质量管理小组。1.制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改进制度并有效实施。2.制定质量管理方案、室内质量控制程序。2.实验室所使用的仪器、试剂和器材应当符合国家有关规定。抽查仪器、试剂与器材的相关材料。2->0.52->1未建立不得分未达到规定要求的各扣0.5分。无方案和程序不得分，有方案和程序，执行有缺陷酌情打分。无明确室内和室间质控规定及记录的不得分.未执行不得分，执行有缺陷扣1分。5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出假检验报告。（7分）评审要点分值判定方法3．实施全面质量管理与改进制度并有效实施。3.对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查实验室室内质量控...
