急性冠脉综合症的VIP免费

动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现一过性缺血性发作心绞痛:•稳定型•不稳定型缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病:•间歇性跛行•静息痛•坏疽•坏死Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.*猝死的定义是：在1小时内死亡，由冠心病(CHD)引起†仅包括致死性MI和其他CHD死亡，不包括非致死的MI与一般人群相比危险性升高(%)原发事件心肌梗死卒中心肌梗死卒中外周动脉疾病危险性高5–7倍1(包括死亡)危险性升高3–4倍2(包括TIA)危险性升高2–3倍2(包括心绞痛和猝死*)危险性升高9倍3危险性升高4倍4(仅包括致死性MI和其他CHD死亡†)危险性升高2–3倍3(包括TIA)第2次血管事件的危险性动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉血管床*1冠状血管病脑血管病外周动脉疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*资料来源CAPRIE研究(n=19,185)1.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.急性冠脉综合征定义：急性冠脉综合征包括：不稳定心绞痛、急性非Q波心肌梗塞、急性Q波心肌梗塞可分为两大类：①ST段抬高，②无ST段抬高两者在病史、治疗和预后上有所不同，ST段抬高者常较年青，危险因素较少，常为首次发生心脏事件（MACE），无ST段抬高者较年老，有多种冠心病危险因素，常有明确冠心病史45急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征STST段不抬高段不抬高STST段抬高段抬高STST段抬高段抬高不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛NQMIQwMI心肌梗死NQMIQwMI心肌梗死NSTEMINSTEMI急性冠状动脉综合征的旧分型6急性冠状动脉综合征的新分型1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI)2．ST段不抬高的急性冠状动脉综合征ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)CK-MB正常上限的2倍（旧）cTn（新）不稳定性心绞痛(UA)肌钙蛋白(CTNT和CTNI)的预后意义•敏感和特异的心肌坏死标志物•一个判断ACS后临床预后的有用工具–30~40%的UAP高危病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加5~10倍•确定治疗方案（decisionmaking）•阳性患者，积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的获益也最大78胸痛病人需要解决的问题是否冠心病是否ACSST段抬高还是ST段不抬高危险分层ACS临床诊断9胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAACS的评价手段•病史•体检•心电图•生化标志物•运动负荷试验•其他–超声心动图–核素检查1011ACS的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征–开通已经闭塞的冠状动脉–避免形成Q波–溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征–避免冠状动脉闭塞–避免形成ST段抬高的心肌梗死–不能溶栓–抗栓（抗血小板、抗凝）+抗缺血+PCI12ST段不抬高ACS的治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预–高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预•入院24小时以内（TACTICS-TIMI18）–药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）•入院后1周内–保守药物治疗+紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人13三、再灌注治疗再灌注治疗原则实现充分的心肌灌注是ＳＴ段抬高急性心梗（ＡＭＩ）治疗的首选非ＳＴ段抬高ＡＭＩ和不稳定型心绞痛（ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡＰ）临床治疗的关键则在于抗栓。14血管完全闭塞心肌酶谱CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持续抬高的急性冠脉综合征非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗时间就是心肌！时间就是生命！ACC/AHA2005GUIDELINESSTEMI治疗策略-溶栓适应证ClassI适应证STEMI在无介入条件，不能在就诊90分钟内迅速行介入治疗者，如无禁忌症均应进行溶栓治疗(证据A)•溶栓治疗应用于发病12h内至少二个相邻胸前导联ST段或2个肢体导联ST抬高>0.1mv的AMI患者(证据A)•溶栓治疗应用于发病12h内的STEMI和新发生或怀疑新发生的LBBB(A)15ClassIIa适应证•对发病12h内的STEMI和12导联心电图符合正后壁梗死的患者...