呕血与黑便•上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。•出血原因分为上消化道疾病或全身性疾病。•呕血与黑便是上消化道出血的症状。•呕血是指因上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、和胰疾病）或全身性疾病导致上消化道出血时，血液经口腔呕出的现象。•黑便是指消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，色黑称之。又称柏油便。发病机制•1.消化系统食管疾病、胃及十二指肠疾病•肝胆疾病、胰腺疾病•2.血液系统血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病、DIC•3.其他流行性出血热、钩端螺旋体病等急性传染性疾病、尿毒症、败血症等。•上述病因中，以消化性溃疡引起者最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。临床表现•1.呕血与黑便•2.失血性周围循环衰竭•3.贫血及血象变化•4.氮质血症（出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，以致氮质潴留，是血尿素氮增高的肾前性因素。•5.发热临床表现•呕血前多有上腹部不适和恶心，随之呕出血性胃内容物，继而排出暗红色血便，出血量减少后转为黑便。•一般呕血多伴有黑便，而黑便不一定有呕血。•幽门以上部位出血以呕血为主并伴有黑便，幽门以下部位出血多以黑便为主。•呕血颜色取决于出血量、停留时间及出血部位。上消化道出血下消化道出血部位屈氏韧带以上屈氏韧带以下常见病因溃疡胃炎胃癌静脉曲张破裂大肠癌大肠息肉病史消化性溃疡、应激史、肝胆疾病或呕血史腹部疼痛、腹部包块及排便异常或便血史出血先兆急性上腹痛或原有节律性上腹加剧中下腹部或里急后重表现呕血、黑便血便、无呕血便血特点柏油、黑便或大便潜血（+）暗红或鲜红色血便粪便性状成型混合不成型•轻度出血：（出血量为循环血量的10%-15%）除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏的变化；•中度出血：（20%以上）冷汗、四肢湿冷、心悸、脉搏增快等急性失血症状；•重度出血（30%以上）脉搏细弱、血压下降、呼吸急促、尿量减少等休克表现。诊断•实验室检查•内镜检查是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法。•X线钡餐造影试用不宜或不愿意内镜检查者；或胃镜检查未能发现出血原因，需排除十二指肠降段以下的小肠段有无出血病灶者。一般主张在出血停止且病情稳定数日进行检查。•出血量的估计•1.大便潜血阳性提示每天出血量大于5-10ml•2.出现黑便表明每天出血量在50-100ml以上，一次出血后黑便持续时间取决于病人排便次数，如每天排便1次，粪便色泽约在3天后恢复正常；•3.胃内积血量达250-300ml时可引起呕血；•4.一次出血量在400-500ml•5.出血量达1000ml严重者引起失血性休克。治疗要点•1.积极补充血容量•用生理盐水、右旋糖苷、其他血浆代用品等。•2.止血措施•1）药物止血：去甲肾上腺素、雷米替丁、血管加压素等。•2）三腔或四腔气囊管压迫止血。•3）纤维内窥镜直视下止血：对出血灶喷洒止血药；注射硬化剂至曲张的食管静脉、高频电凝止血、激光止血等。•3手术治疗病情观察：•1.生命体征，精神和意识状态，皮肤颜色、温度、弹性，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。•2.准确记录出入量。•3.观察呕吐物和粪便的颜色、性质、量。•3.周围循环状况的观察：动态观察心率、血压。•4.出血量的估计。•5.观察有无继续或再次出血。•6.病人原发病的病情观察。•7.监测血常规、凝血象、电解质、肾功能、血气分析。继续或再次出血的判断•1反复呕血•2.黑便次数增多•3.周围循环衰竭补液后无好转，血压波动。4.血色素•5.补液足够尿量正常但是尿素氮持续增高。6.门静脉高压的脾如果不见肿大提示出血未止护理措施•1.立即建立静脉液路，吸氧，备好急救用物、药品。•2.必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液或呕吐物。•2.疑有休克时留置尿管，记录每小时尿量，应保持尿量>30ml/h。•3.如需要做内镜下止血或手术治疗，则应做好相应准备。•4.应用三腔两囊管牵引压迫止血者，执行三腔两囊管护理常规。饮食•1.急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食...
