授课教师：朱佩琼浙江医学高等专科学校问诊问诊（inquiry）23问诊的概念：是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，又称为病史采集。方式——交谈；对象——患者或知情人；条件——神志清晰一、问诊的重要性:4疾病在病人身上有两种表现形式：症状：病人主观感觉到的异常或不适感，如头痛、胸痛等。体征：是指在体格检查中医生发现的异常表现，如心脏杂音、肺部啰音等。详细询问病史仍然是诊断疾病最基本的、不可缺少的方法。问诊是采集病史的重要手段，病史是最基本最重要的诊断资料从问诊中得到的病史特点能作出初步诊断，甚至基本确定诊断问诊还为进一步检查与治疗提供线索5采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是沟通医患、建立良好的医患关系的纽带。正确的方法和良好的问诊技巧，可使病人感到医生亲切可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病十分重要。6三、问诊的内容：1、一般项目2、主诉3、现病史4、既往史系统回顾5、个人史6、婚姻史7、月经史8、生育史9、家族史7一般项目：包括十四项：姓名现在住址姓名现在住址性别工作单位性别工作单位年龄联系人（姓名、住址、电话）年龄联系人（姓名、住址、电话）婚姻入院日期婚姻入院日期民族记录日期民族记录日期籍贯病史陈述者（供史者）籍贯病史陈述者（供史者）职业病史可靠程度职业病史可靠程度8主诉（chiefcomplaints）：主诉是病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征（一般为症状），及其持续时间。概括说来：主诉包括主要症状或体征及其持续时间两部分内容。注意是主要症状。例如：咽痛、高热2天9主诉要简明，尽可能用病人自己语言，而不是医生对病人的诊断用语。如患“糖尿病”1年，或患“心脏病”2年，应记述为“多食、多饮、多尿、消瘦1年”；“心悸、气急2年”10如果有几个主要症状，应按发生前后顺序排列。例如“低热、咳嗽3年，咯血3天”、“活动后心慌气急5年，下肢水肿2周”。有时在症状前可加上必要地形容词，如“阵发性、持续性、劳动后”等，例如“反复上腹痛4年”。其实，主诉是用1、2句话来概括现病史。字数一般不超过20个字。11特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。12现病史：现病史是病史中的主体部分，即最重要的部分。它记述病人患病后疾病发生、发展及其演它记述病人患病后疾病发生、发展及其演变的全过程。变的全过程。13包括：（1）起病的情况：包括起病缓急、地点环境、起病时间以及起病原因和诱因。（注意：包括患病时间；原因和诱因）（（22）患病时间指起病到就诊或入院的时间，）患病时间指起病到就诊或入院的时间，如果有多个症状先后出现时，则按时间顺序分别如果有多个症状先后出现时，则按时间顺序分别记录。记录。14（3）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、缓解或加重的因素。例如，对于疼痛的发生要注意描述：例如，对于疼痛的发生要注意描述：疼痛部位：上腹部痛右下腹疼痛疼痛部位：上腹部痛右下腹疼痛疼痛性质：隐痛、钝痛、绞痛、烧灼痛或刀割样疼痛性质：隐痛、钝痛、绞痛、烧灼痛或刀割样痛。痛。疼痛持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。疼痛持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。15（（44）病因与诱因）病因与诱因（5）病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。☆好转：通过治疗后☆间歇性（时好时坏）—如溃疡病活动期有症状,愈合期无症状☆逐渐加重☆加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。16（6）伴随症状：包括具有鉴别意义的阴性症状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，称为伴随症状。症状，称为伴随症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。这...
