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王晓光疑难病例VIP免费

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疑难病例讨论病情介绍09月13日•患者王晓光,女,61岁•主诉:口渴多饮10年,伴意识模糊2小时。•现病史:糖尿病史10年,曾口服盐酸二甲双胍片、阿卡波糖片控制血糖,5年前开始应用胰岛素,入院前应用优泌乐25早、晚餐皮下注射,未监测血糖,患者家属代述3日前患者出现恶心、呕吐症状,且患者自述近2日未注射胰岛素,今晨患者妹妹于患者家中发现其意识模糊,送往我院急诊,由急诊收入我科治疗。•入院时症见:意识模糊,躁动不安,病来无发热。•入院时由急诊带入:盐水+胰岛素组及益气复脉注射液组静点。•既往史:无高血压病、冠心病等疾病病史。病情介绍•查体:体温36.0℃脉搏80次/分呼吸18次/分血压98/59mmHg•一般情况:神志模糊,推入病房,查体无法合作,舌质淡红,少苔,脉细数。•腹软平坦,右肋下压痛(+),无反跳痛,无肌紧张,Murpphy征(±),肠鸣音正常,4-5次/分,无气过水声。肌张力正常,肌力5-级。•辅助检查:随机血糖:HI。心电图:正常。病情介绍•入院诊断:•中医:消渴病(气阴两虚)昏厥(阴阳离绝)•西医:2型糖尿病高血糖高渗状态?•治疗:1、内科Ⅰ级护理,心电监护,血压、血氧监测,记录24小时出入水量。2、补液,静点胰岛素控制血糖。3、急检血气分析,BNP,凝血四项,尿常规,血常规,心肌肌钙蛋白,血尿淀粉酶,肾功+血脂+肝功+心肌酶谱+血糖。理化回报9月13日12:50•血气分析:PH:6.866,PCO2:11.4mmHg,P02:158mmHg,BE<-30mmol/L,HCO3:2.1mmol/L,TCO2<5mmol/L,SO2:97%。•血常规:WBC:20.85(109/L∧),NEU%:88.0(%)•凝血四项:PT:18.4s,APTT:48.10s,TT:28.8s,FBG:1.441g/L。根据理化回报,考虑该患目前可能存在糖尿病酮症酸中毒,尊王镁主任医师医嘱予碳酸氢钠注射液125ml静点以纠酸治疗。理化回报9月13日13:20•生化:ALT:69U/L,AST:98U/L,LDH:375U/L,CK:5073U/L,CK-MB:326U/L,TG:7.05mmol/L,CHOL:8.82mmol/L,LDL-C:4.78mmol/L,钾:4.8mmol/L,钠:120mmol/L,氯:82mmol/L,钙:2.08mmol/L,CO2:11.0mmol/L,总渗透压:292.08mOsm/L,AG:27.0,尿素:25.1mmol/L,肌酐:123umol/L,GLU:42.48,UA:904umol/L。•心肌钙蛋白:0.049ng/ml。根据理化回报提示该患存在:糖尿病酮症酸中毒电解质紊乱(低钠、低氯血症)血脂异常症9月13日13:45王东主任看过病人,目前患者意识模糊。查体:双瞳孔等大等圆,双侧对光反射灵敏,颈部无抵抗,双肺未闻及明显干湿啰音,心律齐,腹平软,右肋下压痛(+),无反跳痛,无肌紧张,Murpphy征(±),移动性浊音阴性,肝区扣痛(+),双侧肾区无扣痛,肠鸣音正常,4次/分,无气过水声。四肢肌力5-级,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。心电监护示:BP:76/47mmHg,P:92次/分,R:20次/分,血氧饱和度:99%。根据生化及血气分析,王东主任考虑患者存在糖尿病酮症酸中毒。并存在因低钠血症导致意识障碍,并可能损伤脑组织造成肌酸激酶等明显增高,并可能进一步导致急性肾功能衰竭,予留置导尿,导出尿液200ml,予0.9%氯化钠注射液250ml最大速度静点以补液以纠正低钠血症,并完善血乳酸检查以除外乳酸性酸中毒,完善心肌红蛋白及尿常规检查,动态监测每小时尿量,心肌酶谱,心肌肌钙蛋白、肾功、血气分析以协助诊治,并根据患者病情决定胰岛素用量。补液、补钾纠正酸中毒等治疗,患者目前病情危重,下病危通知。9月13日14:25在此期间,遵王东主任医嘱予0.9%氯化钠注射液250ml最大速度静点以继续补液及纠正低钠血症,并请普外科秦晔主任会诊,根据患者目前病情、体征及理化检查,秦主任考虑该患目前暂不存在急腹症,不除外胆囊炎,嘱完善腹部彩超以协助诊治。遵王东主任医嘱复查血常规、心肌酶谱+肾功+血糖、心肌肌钙蛋白,心肌红蛋白,血气分析+血乳酸测定。9月13日15:00-15:15患者心电监护示:BP:110/70mmHg,P:92次/分,R:20次/分,血氧饱和度:99%。患者仍处于意识模糊,躁动不安状态,遵王东主任医嘱予林格氏液500ml另开一路静点以加大补液量。盐水组静点将尽,根据留置导尿显示,新导出尿液约50ml,尿常规示:酮体:2+,PRO:2+,尿比...

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