儿科病历和体格检查要点目的要求:通过本章节的讲授,使学生掌握中西医结合儿科病历的书写及体格检查方法与要点;熟悉体检顺序及四诊资料的采集记录;按要求采集病史,书写病案。重点:中西医结合儿科病历书写及体格检查方法与要点。难点:四诊资料采集的方法及分析。是患者在医院中住院的档案,是记载病人住院期间的中西医医疗实践的案卷,它直接反映出医护质量水平。是临床工作者必须掌握的基本功。1.病案定义:(1)规范:格式,文字,术语(2)按时(3)阅改2.病案书写通则:一般项目,主诉,现病史,既往史,过敏史,其他情况,体格检查,辅助检查,四诊摘要,中医辨病辨证依据,西医诊断依据,入院诊断,诊疗计划,签名。3.病案书写内容:问诊(应仔细、耐心)•一般项目:18项•主诉:来院的最主要原因、发病情况及持续时间。文字应简明,尽量不超过20个字。例——“发热咳嗽三天”、“腹痛1天”。1.主要症状应仔细询问,并注意其特征,如“咳嗽”;2.有鉴别意义的症状;3.病后小儿的一般情况,如精神状态、饮食、睡眠、二便等;4.做过哪些检查,结果如何;5.接受过治疗的病儿,要询问诊疗经过。现病史*个人史:包括出生史、喂养史、生长发育史,询问时根据不同年龄和不同疾病各有侧重。*既往史:以往疾病史、过敏史、预防接种史。*家族史:家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病。*神色形态:神志、精神、体态、气色。*声息气味:呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。*皮肤毛发:毛发的疏密、色泽、分布,肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。望、闻、切诊*舌象:舌体(形、态),舌质(色、瘀点、瘀斑),舌苔(苔形、苔色、津液),舌底脉络(颜色、形态)。*头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指甲、前后二阴及排泄物。*脉象:寸口脉、3周岁以下小儿察指纹。望、闻、切诊•问诊时注意与患儿建立良好关系:表情、语言、动作、玩耍,观察精神、反应及智力;•不要求患儿处于一定体位;•检查顺序可根据患儿情况灵活掌握;体格检查•注意检查技巧:表情、动作、保暖、自尊心等;•注意急危重症患儿的体检顺序:先主要体征后全面,或边抢救边检查;•防止交叉感染:压舌板、工作衣、听诊器、洗手等。体格检查包括体重、身长、头围、胸围以及体温、呼吸、脉搏和血压的测量。体温的测量:方法有口表、腋表、肛表及半导体体温计。脉搏、呼吸的测定。血压的测量:收缩压(mmHg)=80十(年龄×2);舒张压=收缩压×2/3。一般测量*一般外表:营养状况、病容、表情、体位、哭闹、发热及发绀等*皮肤:应在明亮自然光线下检查。皮肤颜色,黄染、皮疹、紫癜、色素沉着等,弹性和皮下脂肪的厚薄,皮下有无结节及水肿等。*淋巴结:触诊浅表淋巴结(耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟),注意其大小、硬度、活动性、有无压痛。*头部:注意头颅大小、形态、囟门及骨缝是否闭合,五官情况。*颈部:注意有无颈强直、畸形及颈静脉充盈等。注意胸廓形态有无异常,如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻等以及心肺征象。胸廓注意观察呼吸的频率、深度、节律及有无呼吸困难及三凹征;触诊注意双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感;叩诊是否为清音,有无浊音及实音;听诊呼吸音增强或减弱,有无干、湿性罗音及摩擦音。肺部有无心前区隆起,心尖搏动是否弥散,心脏搏动的性质及位置。叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时应注意:①用力要轻。小儿一般只叩左右界;②在判断结果时需结合年龄特点。听诊注意心音的强弱,心率的快慢和心律是否整齐。心脏有杂音时,注意杂音的性质、响度、部位及传导方向等。心脏除一般内科要求的项目外,新生儿还应检查脐部,观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。注意检查技巧。表情、肝脏、脾脏。注意有无畸形及躯干、四肢比例失调,有无佝偻病的体征。腹部、脊柱及四肢有无隐睾及鞘膜积液、包皮过紧,尿道有无分泌物,有无畸形及疝等。检查各种生理及病理反射,如腹壁反射、提睾反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。婴幼儿巴氏征可对称性自发阳性。肛门及外生殖器、神经系统:记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果。实验室检查...