儿科病史收集和体格检查详解VIP免费

儿科病历和体格检查要点目的要求：通过本章节的讲授，使学生掌握中西医结合儿科病历的书写及体格检查方法与要点；熟悉体检顺序及四诊资料的采集记录；按要求采集病史，书写病案。重点：中西医结合儿科病历书写及体格检查方法与要点。难点：四诊资料采集的方法及分析。是患者在医院中住院的档案，是记载病人住院期间的中西医医疗实践的案卷，它直接反映出医护质量水平。是临床工作者必须掌握的基本功。1.病案定义：（1）规范：格式，文字，术语（2）按时（3）阅改2.病案书写通则：一般项目，主诉，现病史，既往史，过敏史，其他情况，体格检查，辅助检查，四诊摘要，中医辨病辨证依据，西医诊断依据，入院诊断，诊疗计划，签名。3.病案书写内容：问诊（应仔细、耐心）•一般项目：18项•主诉：来院的最主要原因、发病情况及持续时间。文字应简明，尽量不超过20个字。例——“发热咳嗽三天”、“腹痛1天”。1.主要症状应仔细询问，并注意其特征，如“咳嗽”；2.有鉴别意义的症状；3.病后小儿的一般情况，如精神状态、饮食、睡眠、二便等；4.做过哪些检查，结果如何；5.接受过治疗的病儿，要询问诊疗经过。现病史*个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史，询问时根据不同年龄和不同疾病各有侧重。*既往史：以往疾病史、过敏史、预防接种史。*家族史：家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病。*神色形态：神志、精神、体态、气色。*声息气味：呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。*皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。望、闻、切诊*舌象：舌体(形、态)，舌质(色、瘀点、瘀斑)，舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脉络(颜色、形态)。*头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指甲、前后二阴及排泄物。*脉象：寸口脉、3周岁以下小儿察指纹。望、闻、切诊•问诊时注意与患儿建立良好关系：表情、语言、动作、玩耍，观察精神、反应及智力；•不要求患儿处于一定体位；•检查顺序可根据患儿情况灵活掌握；体格检查•注意检查技巧：表情、动作、保暖、自尊心等；•注意急危重症患儿的体检顺序：先主要体征后全面，或边抢救边检查；•防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、洗手等。体格检查包括体重、身长、头围、胸围以及体温、呼吸、脉搏和血压的测量。体温的测量：方法有口表、腋表、肛表及半导体体温计。脉搏、呼吸的测定。血压的测量：收缩压(mmHg)＝80十(年龄×2)；舒张压＝收缩压×2／3。一般测量*一般外表：营养状况、病容、表情、体位、哭闹、发热及发绀等*皮肤：应在明亮自然光线下检查。皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮下有无结节及水肿等。*淋巴结：触诊浅表淋巴结(耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟)，注意其大小、硬度、活动性、有无压痛。*头部：注意头颅大小、形态、囟门及骨缝是否闭合，五官情况。*颈部：注意有无颈强直、畸形及颈静脉充盈等。注意胸廓形态有无异常，如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻等以及心肺征象。胸廓注意观察呼吸的频率、深度、节律及有无呼吸困难及三凹征；触诊注意双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感；叩诊是否为清音，有无浊音及实音；听诊呼吸音增强或减弱，有无干、湿性罗音及摩擦音。肺部有无心前区隆起，心尖搏动是否弥散，心脏搏动的性质及位置。叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时应注意：①用力要轻。小儿一般只叩左右界；②在判断结果时需结合年龄特点。听诊注意心音的强弱，心率的快慢和心律是否整齐。心脏有杂音时，注意杂音的性质、响度、部位及传导方向等。心脏除一般内科要求的项目外，新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。注意检查技巧。表情、肝脏、脾脏。注意有无畸形及躯干、四肢比例失调，有无佝偻病的体征。腹部、脊柱及四肢有无隐睾及鞘膜积液、包皮过紧，尿道有无分泌物，有无畸形及疝等。检查各种生理及病理反射，如腹壁反射、提睾反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。婴幼儿巴氏征可对称性自发阳性。肛门及外生殖器、神经系统：记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果。实验室检查...