精神科自愿住院相关告知书 Microsoft Word 文档VIP专享VIP免费

洞口县中医医院暨洞口县精神病医院精神科自愿住院同意书患者姓名性别男女年龄岁住院号尊敬的患者、患者家属或权利代理人：您好！感谢您对我们的信任和支持。作为自愿入院患者，向您方告知如下信息：诊断与治疗您对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。如果医师认为您的选择从医学的角度对您不利时，医师将与您进行解释和协商，帮助您选择最适当的治疗。如果您与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，您可以选择终止治疗关系。信息公开您或者监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。您或者监护人可以在患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。您本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；监护人索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要的理由的申请书。知情同意您对以下事项具有知情同意权：（1）您在诊断、治疗过程中享有知情、决定的权利。（2）有关您的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。（3）参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。（4）接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。（5）有关您的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。（6）对精神障碍患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。您的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：（1）因病情危及生命而采取紧急医疗措施时时。（2）告知真实的信息可能不利于您的健康或者治疗时，在该情况下将暂时由您的监护人行使知情同意权。（3）患者本人自愿放弃知情同意权时。隐私保护您的下列隐私收到法律保护，相关信息的披露必须获得您本人同意：（1）您的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。（2）您或者您的监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。（3）您或者您的监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。（4）您的肖像或者视听资料。在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：（1）当您有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。（2）当您有可能实施危害自身的行为时。（3）如果您系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。通讯与会客您在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当您处在急性发病期或者为了避免妨碍治说明：本书用于办理住院手续时随病历归档。1洞口县中医医院暨洞口县精神病医院疗时，该权利可能暂时性受到限制。约束与隔离如果您在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将可能暂时对您实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知您的负有监护责任的近亲属。请假与出院您在住院期间可以随时提出申请出院，经医生检查确定可以出院后，您可以自行或者委托您的监护人办理出院手续。如果医生检查后认为您的病情不宜出院，会将不宜出院的理由告知您本人及监护人。如果您本人或者您的监护人仍然要求出院，须签署书面申请的《自动出院协议》，方可办理自动出院手续。院方将在协议中提出出院以后的医学建议。您在住院期间可以暂时请假出院，但须提交书面请假出院申请，经所在病房医师同意后方可办理请假出院手续。其他注意事项：1.服药治疗期间，您可能患有精神疾病以外的其他疾病时，疾病所致后果由您方完全承担。住院期间医护人员会及时通知您及监护人或权利代理人，你方家属接通知后应及时来医院。2.药物治疗效应有个体差异，治疗过程中毒副反应和疗效因人而异。3.服药治疗期间，建议您为自己身体健康，不要饮酒抽烟，按时作息，劳逸适度，心态平和。为了您能尽快熟悉我院病区环境，积极配合治疗，早日康复，特此为您介绍病区管理的规章制度（具体见病房活动室墙上宣传栏），请予合作。入院时请预交500元以上的住院费用和200元以上生活费用，住院欠费时，科室将专人催费电话通知，请您理解并及时交费，...