消化内科教学查房病人基本资料姓名:张萧性别：男年龄：59岁职业：个体过敏史：无籍贯：温州仙岩入院日期：6月25日入院诊断：肝癌介入治疗术后乙肝后肝硬化肝功能失代偿肝癌肝硬化简要病史患者于2012年3月因右上腹疼痛不适，在我院诊断为“肝癌”，于4月份在东方肝胆医院行第一次介入治疗，5月21日行第二次介入，治疗后出现腹胀，伴胸闷，恶心呕吐，呕出物为胃内容物，量不多，无咖啡色物质和胆汁样液，于2012.5.22-2012.6.11在我院住院治疗，经治疗后好转出院，1周前无明显诱因下出现右上腹持续性疼痛，能忍受，无腰背放射性痛，伴咳嗽，阵发性，不剧。无恶心呕吐，无头晕头痛，无心慌心悸，无胸闷气促，无咳痰，无反酸嗳气，无呕血，无畏寒发热，无腹泻，无血便。遂来我院就诊，为求进一步诊治，门诊拟“肝癌介入治疗术后”收住院。患者近一月，精神软，胃纳呆，睡眠差。小便量少，色黄，质清，体重无明显改变。肝癌肝硬化入院时查体神志清，精神软，皮肤巩膜黄染，舌质淡红，苔薄白，脉数，测T36.5℃，P96次/分，R20次/分，BP115/91mmHg，全身浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，口唇无发绀，两肺听诊呼吸音清，未及音，啰心率96次/分，律齐，腹部膨隆，肝脾触诊不满意，肝区轻度叩痛，移浊（+-），未见肝掌和蜘蛛痣，腹壁静脉无曲张，双下肢无浮肿。腹围cm，体重kg。跌倒评分0分，Braden评分21分。诉腹胀腹痛，长海痛尺评分2分，无恶心呕吐。肝癌肝硬化时间检查项目6-267-37-137-21参考范围白细胞3.7↓*10^9/L4.4*10^9/L5.6*10^9/L5.0*10^9/L3.97~9.15*10^9/L红细胞计数3.34↓*10^12/L3.24↓*10^12/L2.82↓*10^12/L2.81↓*10^12/L4.09~5.74*10^9/L血红蛋白113↓g/L116↓g/L105↓g/L97↓g/L131~172g/L血小板计数119*10^9/L94↓*10^9/L79↓*10^9/L138*10^9/L100~300*10^9/L辅助检查：血常规肝功能时间检查项目6-267-37-13谷丙转氨酶67↑U/L65↑U/L50U/L谷草转氨酶236↑U/L301↑U/L232↑U/Lγ-谷氨酰酶298↑U/L365↑U/L244↑U/L总胆红素30.2↑umol/L34.40↑umol/L100.40↑umol/L直接胆红素21.50↑umol/L21.20↑umol/L50.50↑umol/L白蛋白32.3↓g/L29.2↓g/L32.9↓g/L钠131.6↓mmol/L129.9↓mmol/L辅助检查7-11腹部B超示：肝硬化、胆囊壁水肿、脾脏肿大、腹腔大量积液肝癌肝硬化治疗经过医嘱予Ⅱ级护理，普食，记24小时尿量，药物利尿营养降酶，曲马多口服止痛，人血白蛋白提高胶体渗透压等治疗。7-12诉腹胀明显，予腹腔穿刺术，抽出700ml血性液。7-19予腹腔ARROW引流出600ml血性液，腹围减小6cm。7-23再次以腹腔穿刺引出1000ml血性液。肝癌肝硬化查体患者神志清，精神软，呼吸平稳，测T℃，P次/分，R次/分，BpmmHg,腹围cm。舌质淡红，苔薄白，脉弦。皮肤巩膜黄染，两肺未闻及干湿性音。心率次啰/分，律齐。腹部膨隆，下腹部可见皮肤瘀斑，肝脾触诊不满意，肝区轻度叩痛，移浊（+），未见肝掌和蜘蛛痣，腹壁静脉无曲张，阴囊水肿，双下肢无浮肿。诉腹胀腹痛，长海痛尺评分2分。跌倒评分3分，Braden评分21分。肝癌肝硬化十一种健康型态1、健康认知——健康管理型态患者，男性，59岁，小学文化，既往乙肝病史30余年，肝硬化病史2月，2012年四月在上海东方肝胆医院行介入治疗，此次是因腹胀腹痛一周住院治疗，对于所有的医疗行为几基本能配合，住院期间均能在护士的协助下服药，对自己的病情和治疗部分了解。其父因肝癌病逝。2、营养——代谢型态患者因腹胀每次进食量少，食物要求低盐清淡，胃纳呆，每餐进食半碗稀饭或面条，约100g，每日5-6餐。体重，无假牙。3、排泄形态住院期间每日排便2-3次，常为黄色软便，每次量少，约20g。平素小便少，尿色深黄，质清，医嘱均予已对症治疗。现每日小便800-1000ml。4、活动——运动型态患者以卧床休息为主，偶尔下床活动。5、睡眠——休息型态患者平日睡眠质量差，入睡困难易醒。肝癌肝硬化6、认知——感知型态患者神志清，对答切题，听力视力良好，感觉腹部胀痛，对医务人员交代的事情能理解。7、自我感知——自我概念型态患者自知患癌症，病情反复发作，对病愈缺乏信心，情绪比较低落。8、角色——关系型...
