2010年ISPD腹膜炎治疗指南解读姚强MD&PhDAssoc.MedicalDirector,BaxterRenal,China腹膜炎指南历史版本•1983•1989•1993•1996•2000•2005•20102010vs.2005版指南比较不同点20052010着重点预防+治疗治疗（预防另出指南）小儿腹膜炎√X（另出指南）每种菌群的临床治疗路径X√新的参考文献、临床证据√√（+2005年以后）作者BethPirainoetalPhilipKTLietal.2010年ISPD腹膜炎治疗指南•报道腹膜炎发生率•出口处和隧道感染•腹膜炎的初始表现和治疗•腹膜炎的后续治疗•未来的研究方向LiPK,etal.PDI2010;30:393-423第一部分报道腹膜炎发生率•每个中心都应该检测感染率情况，至少每年一次（观点）1-3•中心腹膜炎的发生率应该低于1次/18病人月（1次/41-52病人月是目标）•再发性腹膜炎（Relapsing）按同一例病例计算；而复发（Recurrent）和重现（Repeat）按两个病例计算*1.BorgD,etal.AdvPeritDial2003;19:202–5.2.Diaz-BuxoJA,etal.NephrolNewsIssues1998;12:22–4.3.SchaeferF,etal.PeritDialInt2002;22:234–8.*:蓝色字体说明是2010年新提出的内容。后同。腹膜炎的计算•年腹膜炎发生率（1次/病人月）=腹膜炎发生次数/该年度患者的透析月总数•举例：共3例患者（1例为全年存活的患者，一例5月初的新病人，一例10月底退出老病人），共发生2次腹膜炎。年腹膜炎发生率=2/(12+10+8)=1/15病人月•单位转换：年腹膜炎发生率（次/年）=12/15=0.8次/年第二部分出口处和隧道感染•定义1：出口处排出脓性分泌物表明存在感染。红斑不一定代表存在感染（证据）•定义2：隧道感染可能在导管的皮下段表现出红、肿、压痛，但临床上往往隐匿，超声检查可见异常。隧道感染通常与出口处感染并存，很少单独发生。Normalexit正常出口处Erythematouschange红斑改变PurulentDischarge脓性分泌物隧道感染的超声表现Ultrasoundshowedthatperi-catheterfluidcollectionextendingthroughoutthelengthofthecatheter导管腔管周液性暗区第二部分出口处和隧道感染•常见而严重的菌群：金葡菌和绿脓杆菌（为引起腹膜炎的常见原因，需要积极治疗）（证据）•通常推荐口服抗生素（除了MRSA）（观点）•应在做出口处培养同时进行经验治疗。第二部分出口处和隧道感染-续•在G+感染中，可用青霉素或一代头孢(不推荐一线使用万古)。•绿脓杆菌难治，常需合并用药。首选喹诺酮类；若不佳可腹腔加入第二种药物如氨基糖甙类等•通常治疗时间为2周，绿脓杆菌3周•金葡菌和绿脓杆菌引起的导管相关感染都有复发的倾向•隧道超声在判断疗效中的重要性（是否有液性暗区）•对于难治性绿脓杆菌的出口处感染可以同时拔、植管（新出口）。第三部分腹膜炎的初始表现和治疗•出现混浊透析液应该考虑到腹膜炎，并由细胞计数、分类及培养证实。（证据）-腹水细胞计数超过100/uL，50%为多型核-培养阳性•注意鉴别其他原因引起的腹痛、腹水混浊。第三部分腹膜炎的初始表现和治疗•标本处理：–腹膜炎培养阴性率应≤20%（理想状态应<10%）–50ml离心后注入血培养瓶，6小时内送验/置于37℃环境中–标本暂时无法离心者，可以将腹透液袋放入冷藏柜–细菌培养为阴性而临床高度怀疑感染时，用需氧、厌氧和微需氧的环境再次培养，可协助鉴别缓慢生长细菌和真菌•强调发生腹膜炎后应尽快开始经验性抗生素治疗，延迟治疗可以导致诸如拔管、永久转血透或死亡等严重后果（观点）0-6小时6-8小时尽快开始腹腔内注射抗生素治疗至少留腹6小时确保药物覆盖革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌如可利用，应参考中心既往感染患者和药敏结果用药覆盖革兰氏阳性菌：第一代头孢菌素或万古霉素*覆盖革兰氏阴性菌：第三代头孢菌素或氨基糖甙类药物确定并继续抗生素治疗确保后续的治疗已安排清楚且被患者接受等待药敏结果腹膜炎的经验性初始治疗*万古霉素和头孢他定在1L以上的溶液中是相容的；但在同一个注射器或同一个空透析液袋中它们是不相容的。氨基糖甙类药物不能与青霉素类同时加到腹透液中.$需要询问患者腹膜炎发生的原因，以防止再次发生。经验治疗抗生素参考剂量（腹腔用药）间断治疗（每袋，每天一次）持续治疗（mg/L;所有透析液袋）覆盖菌群丁卡2mg/kgLD25...
