浙江省基本公共卫生服务项目培训《高血压患者健康管理服务规范》解读椒江区洪家街道社区卫生服务中心王为波2014.05目录•规范内容•考核指标•案例分析案例分析•规范内容服务对象•辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务内容随访评估随访评估分级管理分级管理高血压筛查高血压筛查阶段1阶段1阶段2阶段2阶段3阶段3健康体检健康体检分类干预分类干预阶段1.高血压筛查目的:识别高危人群，检出高血压患者筛查途径首诊测血压:辖区≥35岁常住居民建立健康档案健康体检：每1-2年健康体检家庭访视：利用其他疾病如老年人、糖尿病、肿瘤、精神病等开展的家庭访视高危人群建议每半年测量一次血压阶段1.高血压筛查辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导阶段1.高血压筛查•基本概念–首诊测血压：对辖区内35岁及以上常住居民，每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊必须测量血压•技术要点–规范的血压测量技术（首次双上臂、随访右上臂）–高血压诊断标准•常见技术问题–患者检出率不达标：检出途径单一；其它因素–高血压诊断问题：由于血压测量技术掌握欠缺，过于草率地下诊断，导致后续管理依从性不佳，管理率、规范管理率不达标阶段2-1.分级管理•对高血压患者，根据心血管危险分层进行分级管理•要求每年至少4次面对面的随访阶段2-1.分级管理一级管理：•对象–1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者•随访频率：至少3个月随访1次•随访内容–监测血压控制情况–健康教育和非药物干预–3个月无效后进行药物治疗。注意药物疗效和不良反应阶段2-1.分级管理二级管理•对象：中危高血压患者–1级高血压伴有1-2个危险因素–2级高血压不伴有或伴有1-2个危险因素•随访频率：至少2个月随访一次•随访内容：–监测病情控制情况–健康教育和生活方式干预–1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性–加强靶器官损害的早期监测和评价阶段2-1.分级管理三级管理•对象：高危、很高危患者–3级高血压;高血压1或2级伴≥3个危险因素;高血压伴任何一项靶器官损害;高血压并存任何一项临床疾患•随访频率：至少1个月随访1次•随访内容：–监测病情变化–有针对性健康教育和行为干预技能指导（个体化）–强调规范降压治疗；注意药物疗效、不良反应和治疗依从性–加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测、诊断和治疗阶段2-1.分级管理•基本概念–心血管危险分层•技术要点：–心血管危险分层评估•浙江省规范的要点和亮点，与2011年版相比的改进，也是考核规范管理的重点内容–分级管理的内容•与2011年相比，增加了靶器官损害、临床并发症的监测、诊断和治疗心血管危险分层定义•影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾患•高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和临床并发症进行心血管风险评估，预测患者10年发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危和很高危。>3低危中危高危很高危<15%15-20%20-30%>30%心血管危险分层评估其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140~159或DBP90~992级SBP160~179或DBP100~1093级SBP≥180或BP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危其他心血管危险因素男性55岁；女性65岁早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）吸烟腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖：（BMI≥28kg/m2）糖耐量受损（2小时血糖7.811.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol...
