高血压患者健康管理服务规范（2011）白山市疾病预防控制中心2011.9.7新医改－良好机遇与挑战国家将高血压患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内容之一,为全面推进高血压患者规范管理提供了强有力的政策和经费保障。要切实做好高血压防治工作，达到项目预期目标，仍需下大力气抓落实；促进高血压患者的规范化管理，有效遏制心脑血管疾病的危害，维护人民群众的身体健康。随着我国经济社会的高速发展，居民健康状况明显改善，人民生活水平普遍提高，期望寿命等主要健康指标接近发达国家水平。但伴随工业化、城镇化、人口老龄化和生活方式的改变，慢性病问题日益突出。高血压本身既是一种疾病，同时也是诸多慢性病的危险因素，与心脑血管病的关系尤为密切。我国现有2亿高血压患者，患病人数还在逐年上升;高血压已成为当前我国迫切需要应对的重大公共卫生问题。当前我国高血压防治的首要任务是提高人群的知晓率、治疗率和控制率。超重/肥胖，高盐饮食，长期过量饮酒，长期精神过度紧张是高血压发病可改变的危险因素。我国高血压的负担全国2亿高血压患者全国每年由于血压升高而过早死亡150万人●中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位NCCD高血压“三率”水平26.330.212.124.72.86.10.05.010.015.020.025.030.035.0知晓率服药率控制率人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）19912002HCC：高血压社区管理后血压控制率（%）55.462.568.471.24045505560657075三个月六个月九个月一年我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军农村60%城镇社区30%大医院10%2000万人6000万人1.2亿人主要内容服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标一、服务对象辖区内35岁及以上高血压患者.高血压继发性高血压（高血压），5%原发性高血压（高血压病），95%分类：二、服务内容筛查随访评估分类干预高血压筛查与确诊对辖区内35岁及以上常住居民：每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时为其测量血压。(要有登记）高血压筛查与确诊对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在除去可能引起血压升高的因素后预约其复查；非同日3次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压。必要时建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发高血压患者纳入高血压患者健康管理，对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高危人群建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导。收缩压：130~139mmHg，舒张压：85~89mmHg；超重/肥胖；BMI≥24kg/㎡，和/或腰围男≥90cm，女≥85cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕男性≥55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。医务人员对其进行生活方式指导，改变不良的生活方式。随访评估乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。高血压的转诊测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊对初诊的高血压患者1.合并严重的临床情况或靶器官损害2.患者年轻且血压水平在3级3.妊娠或哺乳期妇女4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况6.双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者7.血钾偏低，补钾后效果不明显者8.可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者9.因诊断需要到上级医院进一步检查10.其他难以处理的情况转诊在社区管理的高血压患者1.规律服用药物2—3个月效果不满意2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以...
