克罗恩病肠梗阻的外科治疗VIP免费

克罗恩病肠梗阻的外科治疗李元新（南京军区南京总医院普通外科研究所，江苏南京，210002）关键词：肠梗阻；克罗恩病；手术治疗中图分类号：R574.2文献标识码：A文章编号：1672!2353（2005）09!0036!02在肠梗阻的临床诊治过程中，发现有一部分肠梗阻发生的病因是源于克罗恩肠病（crolndis-ease，CD）。由于CD具有独特的病理改变和病理生理过程，使其导致的肠梗阻的病程及转归具有其特殊性，加之该病诊断困难，外科处理独特，因此要求临床医生必须了解CD肠梗阻病理生理特点，正确诊断，遵循正确的外科处理原则，使患者获得较好的疗效。!克罗恩病与肠梗阻克罗恩病是消化道的慢性非特异性炎症疾病，可累及消化道任何部位，以末端回肠和右半结肠多见，病变可局限于肠管的一处或多处，呈跳跃式、节段性分布，主要病理改变为贯穿肠壁全层的炎症和非干酪样肉芽肿。CD多发于欧美，平均年发病率为3.74/10万~14.6/10万，患病率为13.7/10万~198.5/10万［1］。我国发病率较欧美低，但有逐年增加趋势。统计中国生物医学文献库（CBM）有关CD的文献报告，1981~1990年10年间共71例，1991~2000年的10年为1779例。CD的病因和发病机制尚不清楚，目前认为可能与环境、免疫以及遗传有关。CD不仅有肠内并发症，如肠梗阻、消化道穿孔、腹腔空腔脏器间内瘘、小肠外瘘、腹腔脓肿以及难以治愈的肛瘘，而且可发生肠外并发症，如游走性关节炎、结节性红斑、结膜炎、虹膜炎、口腔溃疡、坏疽性脓皮病、肾结石、硬化性胆管炎等。CD是一种内科疾病，需长期口服药物控制，由于外科治疗不能改变CD的基本病变进程，且外科手术可增加医源性的短肠综合征和粘连性肠梗阻的可能，仅适用于其他疗法无效的并发症，如前述肠梗阻、消化道穿孔、腹腔空腔脏器间内瘘、小肠外瘘、腹腔脓肿、难以治愈的肛瘘，以及药物无法控制，病情严重发展患者。Cieveiand大学临床基金会资助的一项研究表明，在平均13年里，615例患者中有438例需手术治疗［2］，而美国CD协作网研究表明在症状出现的20年里，596例患者中78需手术［3］。而这些手术适应症中肠梗阻占了22~45［3~5］。国内有人总结近20年收治的1组46例CD资料，肠梗阻占手术原因的71［6］。CD发生肠梗阻的病理基础在于晚期CD患者肠壁由于纤维化和水肿成为僵硬和显著增厚，造成管腔狭窄，近端小肠可扩张，可形成不规则的囊状膨胀。显微镜下观为粘膜下层和肌层的广泛纤维化造成肠腔的狭窄，并有胶原量的增加和代谢的不正常。病变位于未端回肠的占CD患者的90，常呈不连续性或跳跃性，其间可有明显正常外观的小肠。CD肠梗阻的临床表现通常是一个长期、慢性过程，肠梗阻通常是不全性的，但也可为发展为完全性肠梗阻，临床以腹痛为主，可伴有腹部包块、脓肿或瘘管形成。腹痛以进餐后加重可伴有肠鸣，排便后可缓解。诊断时应特别注意肛周病史询问和肛周病变采集，注意收集CD肠外病变的病史和体征。CD肠梗阻患者就诊时有2种情况，一是既往已具有手术后病理或纤维肠镜及影像学证据，CD诊断明确，因CD再次复发导致肠梗阻，此类患者诊断容易，但应注意与术后粘连性肠梗阻鉴别；另一类是首诊患者，由于缺乏特异的临床表现，诊断十分困难。文献报道CD误诊率高达70.9［7］，术前误诊率为66.7［8］。影像学、内窥镜及病理检查有助于诊断，特别注意应与阑尾切除术后粘连性肠梗阻、结肠癌、肠结核及白塞病等疾病鉴别。"克罗恩病肠梗阻的外科手术治疗原则由于CD是一种需用内科药物控制的疾病，收稿日期：2005-08-20作者简介：李元新（1966-），男，江苏南京人，医学博士，副主任医师。实用临床医药杂志·36·JournaiofCiinicaiMedicineinPractice2005年第9卷第9期外科手术治疗不能改变CD的基本病变进程，仅适用于其他疗法无效的并发症，对大部分致残或危及生命的并发症通过手术可获得病情的明显改善。因此CD合并肠梗阻时首先可行保守治疗，如禁食、胃肠减压、纠正水电解质失衡、营养支持、生长抑素减少肠液分泌、维护重要脏器功能，抗感染，同时可选用皮质激素、水杨酸偶氮磺胺砒啶、甲硝唑、抗酸剂等药物治疗，甚至其他免疫抑制剂如6-巯基嘌呤、环孢霉素及氨甲喋啶等。经上述治疗无效则应手术。最常见的手...