康复病历[1]VIP免费

××××××××附属医院康复医学科入院记录姓名男女年龄病区床号住院号民族婚否职业住址出生地入院日期记录日期病史陈述者主诉：病残史：既往史：一般健康状况：疾病史：传染病史：无有不详预防接种史：无有不详预防接种药品：手术外伤史：手术：无有手术名称及时间外伤：无有外伤名称及时间输血史：无有血型输血时间输血反应药物过敏史：无有不详过敏药品名称：临床表现：个人史：经常居留地地方病地区居住史姓名科别病区床号住院号吸烟史：无有：平均支/日，时间年戒烟：否是时间饮酒史：无有：平均克（两）/日，时间年戒酒：否是时间毒品接触史：无有：毒品名称时间其它婚育史：结婚年龄岁妊娠次产次自然生产次手术生产次自然流产次人工流产次早产次死产次配偶健康状况：良差月经史：初潮年龄岁经期天末次月经年月日周期天绝经时间年月日经量：少正常多痛经：无有经期不规则：无有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病名称已故死因母：健在患病名称已故死因其它：以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名：时间：体格检查生命体征：体温脉搏次/分(规则不规则)呼吸次/分（规则不规则）血压/mmHg一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质表情：自如其他检查合作：是不是体形：无力型正力型超力型步态：正常不正常体位：自动体位被动体位强迫体位神志：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深度昏迷谵妄皮肤粘膜：色泽：正常苍白潮红发绀黄疸色素沉着皮疹类型分布皮下出血类型及分布水肿部位及程度姓名科别病区床号住院号肝掌：无有部位蜘蛛痣：无有部位其它淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有描述头部：头发分布：正常异常描述其它眼：突眼眼睑结膜巩膜角膜瞳孔：等圆等大不等（左mm右mm）瞳孔对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）其它耳：外耳道分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无有描述鼻：鼻翼扇动：无有分泌物：无有性状鼻窦压痛：无有部位口腔：唇粘膜舌扁桃体咽齿颈部：颈项强硬：无有下颌距胸骨横指颈动脉：搏动正常搏动增强搏动减弱肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：正中偏移（左右）甲状腺：正常肿大描述血管杂音：无有描述胸部：胸廓：正常桶状胸膨隆凹陷（左右心前区）乳房正常异常肺：视诊：呼吸运动：正常异常触诊：语颤：正常异常胸膜摩擦感：无有（左右）皮下捻发感：无有部位叩诊：正常清音异常听诊：呼吸音：正常异常部位心：视诊：心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线：内cm外cm）姓名科别病区床号住院号触诊：心尖搏动正常抬举性负性搏动震颤：无有部位时期叩诊：心相对浊音界：正常缩小消失扩大（左右）听诊：心率次/分心律：整齐不齐心音：正常异常杂音：无有部位时期性质强度传导周围血管征及其他：无有：大血管枪击音Duroziez双重杂音毛细血管搏动奇脉交替脉水冲脉脉搏短拙腹部：视诊：外形：正常膨隆舟状腹蛙腹胃型：无有肠型：无有腹壁经脉曲张：无有（方向）手术瘢痕：无有（描述）触诊：全腹柔软腹肌紧张部位压痛：无有部位反跳痛：无有部位肝胆囊Murphy征脾腹部包块其他听诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界：右锁骨中线肋间移动性浊音：阴性阳性腹水度肾听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水音：无有血管杂音：无有部位直肠肛门：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：奇形：无有关节红肿：无有关节活动：无有肩关节活动度（左、右）前屈外展内收后伸姓名科别病区床号住院号内旋外旋（只描述患肢）神经系统检查意识状态：清楚模糊嗜睡昏迷格拉斯哥（Glasgow）总分语言功能：1.运动性失语：有无2.感觉性失语：有无3.混合性失语：有无4.完全性失语（球性）：有无5.感觉性失语：有无6.命名性失语：有无7.经皮质运动性失语：有无8.经皮质感觉性失语：有无认知功能：记忆力：近事远事定向力：时间地点人物：注意力理解力解决问题能力精神状态：迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常情绪行为：稳定不稳定喜怒无常合作程度：合作不合作自制力：较强一般较弱脑神经：Ⅰ嗅神经嗅觉左右（正常、低下、消失、幻嗅）Ⅱ视神经视力左右（正常、异常）视野左右（正...