1编号□□□□□□□□□□□填表时间□□□□年□□月□□日初诊□绝经健康一日门诊问卷一．一般情况序号□□□1.姓名：2.出生日期：□□□□年□□月□□日3.文化程度：①小学□②初中□③高中□④专科□⑤本科□⑥研究生□⑦其他□4.民族：①汉□②回□③满□④苗□⑤白□⑥蒙古□⑦其他□5.联系电话：手机Email地址6.您的职业：①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□②专科技术人员□③办事人员和有关人员□④商业、服务业人员□⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员□⑥生产、运输设备操作人员及有关人员□⑦军人□⑧其他□⑨退休□7.您近一年的收入是多少？①1万及以上□②6千至9千□③3千至5千□④2千及以下□⑤其他□二．既往史和婚育史1.您现在或既往吸烟吗？①现在吸烟□②从不吸烟□③曾经吸烟已戒烟□您在工作单位或家中有经常被动吸烟吗？①是□②否□2.您曾经患过哪些明确诊断的慢性疾病（可多选），在□里打“√”。病名确诊年份是否接受过正规治疗？病名确诊年份是否接受过正规治疗？①高血压病□□□□□是□否□⑧子宫肌瘤□□□□□是□否□②糖尿病□□□□□是□否□⑨卵巢良性肿瘤□□□□□是□否□③骨质疏松□□□□□是□否□⑩乳腺良性肿瘤□□□□□是□否□④高脂血症□□□□□是□否□⑾宫颈癌/子宫内膜癌/卵巢癌□□□□□是□否□⑤冠心病□□□□□是□否□⑿乳腺癌□□□□□是□否□⑥中风□□□□□是□否□⒀其他□□□□是□否□⑦颈椎病□□□□□是□否□⒁其他□□□□是□否□3.最近一年里您和谁一起生活？（可多选）①丈夫□②子女□③父母□④公公婆婆□⑤孙子女□⑥独居□2编号□□□□□□□□□□□填表时间□□□□年□□月□□日初诊□4.月经初潮年龄岁最近/最后一次月经时间：年月日（手术切除子宫者请填手术时间年月日手术切除双侧卵巢者请填写手术时间年月日）5.您的婚姻状况①初婚□②离异□③再婚□④未婚有性生活□⑤未婚且无性生活□⑥丧偶□6.包括流产、引产、自然分娩、剖宫产、宫外孕，您总共怀孕过几次？□□次足月分娩共有次，其中自然分娩次，剖宫产次。（未婚者不必填）7.最近6个月性生活频率：①每月≥8次□②每月4-7次□③每月≤3次□④没有□三．身体一般状况1.您目前的身高□□□.□厘米；体重□□□.□公斤BMI□□.□（本空格由医生或护士计算后帮您填写）腰围（通过脐部测量腰部的周长）□□□.□厘米臀围□□□.□厘米2.您静息状态下心率（P1）次/分，血压/mmHg四．更年期综合症评价1.最近12个月中您来月经的次数：①没来过月经□②少于12次□--回答第3题③月经规则或者≥12次□--回答第3题2.若您12个月内没有来过月经，则您已经绝经，是什么原因导致的绝经？（未绝经者不必填）①自然绝经□②放射至绝经□③药物导致绝经□④手术绝经□--是否双侧卵巢切除？A是□B否□C不知道□3.不论您目前的月经状况如何，您认为您有过更年期症状吗？①是□②否□4.现在或曾经（40岁以后）令您苦恼的症状有哪些（多选，打√）⑴潮热□⑵夜汗□⑶骨关节肌肉痛□⑷头痛□⑸心慌□⑹易激动□⑺失眠□⑻焦虑□⑼抑郁□⑽头晕□⑾胸闷□⑿性生活不满意□⒀尿频、尿急或漏尿□⒁体力不济□⒂其他□（请简单描述）：5.你感觉更年期症状总共持续了多长时间？共计□□年□□月6.如果您有更年期症状，您是用哪种方式来缓解它？（最多选3个）□□□①规律锻炼□②与朋友或家人沟通自己的更年期感受□③吃中药□④性激素治疗□⑤培养新的兴趣爱好□⑥顺其自然□⑦其他方式□(请简单描述)7.您认为缓解更年期症状最有效的办法是哪些？（最多选3个）□□□①规律锻炼□②与朋友或家人沟通自己的更年期感受□③吃中药□④性激素治疗□3编号□□□□□□□□□□□填表时间□□□□年□□月□□日初诊□⑤培养新的兴趣爱好□⑥顺其自然□⑦其他方式□(请简单描述)8.更年期相关症状评分量表8.1Kuperman量表下面是Kupermann量表可以评价您是否存在围绝经期相关的症状，请您将每条症状对应的分数填写在最后一列格子里，注意写在“×”的前面，以便计算分数。总分计算：分（此空格由医生或护士计算后帮您填写）您可以利用这个Kupperman...
