急性肠系膜缺血的早期诊断VIP免费

急性肠系膜缺血的早期诊断北京大学人民医院楼滨城急性肠系膜出血的误诊率高，据相关文献不完全统计，急性阑尾炎误诊率是3.14，急性胰腺炎是11.28%。但是肠系膜出血，3篇文献中误诊率分别是58.1%，63.4%，57.1%，都在50%-60%之间。一、肠系膜血管解剖（一）肠系膜上动脉：其走向几乎与腹主动脉平行，直径较粗，自上而下依次供血给胰头、十二指肠、空肠、回肠、右结肠和中结肠。因此，来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块，很容易随血流进入腹主动脉，在肠系膜上动脉主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞，进而使供血肠管缺血坏死，称为急性肠系膜上动脉栓塞，是急性肠系膜上动脉缺血的主要类型。（二）肠系膜下动脉：起源于腹主动脉，发起于主动脉分叉近端数厘米处，直径通常小于肠系膜上动脉供应横结肠的左侧1/3、降结肠、乙状结肠及部分直肠。（三）肠系膜上静脉：走行于小肠系膜内，与同名动脉伴行。收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血，并与脾静脉一起构成门静脉。二、急性肠系膜缺血的概述（一）急性肠系膜缺血的分类：肠系膜动脉栓塞（MAE），约占40%-50%；肠系膜动脉血栓（MAT），约占25%-30%；肠系膜静脉血栓（MVT），约占5%-15%；非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）约占20%-30%。（二）概况：急性肠系膜缺血发病率低，占胃肠道疾病的1%，急诊入院的0.1%，但死亡率高，约占60%-80%，误诊率高，约50%-60%。具有起病急、隐匿、发展快的特点，如及时诊断，死亡率约是0%-10%，在6-12小时之内诊断，死亡率约是50%-60%，24小时以后诊断，死亡率约是80%-100%。（三）发病—确诊时间：据马氏总结的168例，其中个案组40例，多例组128例，得出：个案组发病后确诊时间为5-216h，平均73h；多例组中64例，为2-168h，平均40.7h，另外101例，无明确范围，确诊时间平均52.55h。故90%死亡是因延误诊断而致。（四）急性肠系膜缺血各类型特点⒈肠系膜动脉栓塞（MAE）：最常见，约占40%～50%，大部分栓子来自心脏，常见的原因有房颤、心肌缺血或梗死、风湿性心脏病和心室壁瘤等。由于肠系膜上动脉呈锐角从腹主动脉发出，其栓塞最为常见，发生率远高于腹腔干和肠系膜下动脉栓塞动脉栓塞所致急性肠系膜缺血起病最为急骤，腹痛剧烈，诊治时间窗窄，处理很棘手。⒉肠系膜动脉血栓（MAT）：动脉血栓形成多继发于原有的严重动脉粥样硬化，占急性肠系膜缺血（AMI）的25%～30%。可耐受单支主干或侧支缺血，但如最后一支主要供血血管一旦中断，将会造成比动脉栓塞更为广泛的肠道缺血及坏死。因此，动脉血栓形成所致的AMI起病可能更为隐匿，如果最后供血的血管一旦中断，肠道缺血、坏死范围更广泛，预后也更差。⒊肠系膜静脉血栓（MVT）：其发生率相对较低，占5%～15%，其中90%以上的血栓位于肠系膜上静脉，可分为原发性和继发性两类。原发性MVT约占20%，与先天性凝血功能障碍有关。多有AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏,发病前多有下肢深静脉血栓形成史，原发性MVT可认为是全身性静脉血栓形成的一个组成部分。有人报告2例年轻的MVT患者，1例仅32岁，发病前3年曾有右下肢深静脉血栓史，本次病后查AT-Ⅲ、蛋白C均明显低于正常但以上检查尚未普及，仅少数医院开展，另有1例既往有血栓性静脉炎史。继发性MVT多因某种疾病导致的血液高凝状态，约81%可找到诱因。例如:腹腔脏器炎性疾病、腹部手术或外伤后、肝硬化门脉高压、脾切除、恶性肿瘤、高凝状态、心脏病及口服避孕药等。MVT可引起肠黏膜水肿、局部脱落出血，当引流的黏膜和及其下层的动脉受压闭塞时可导致肠缺血、肠坏死。MVT的预后相对较好，住院病死率为32%～44%⒋非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）：特指那些由交感轴兴奋引起肠系膜动脉血管收缩所致，常见于危重症、休克、感染、心脏手术后及高龄等病人。任何导致血压下降或休克的因素，均可能诱发本病。NOMI占AMI病因的20%～30%，血管收缩反应在初期为可逆性改变，但晚期即使去除诱因，也无法纠正。NOMI预后不佳，总病死率70%以上。⒌其他病因：肠系膜上动脉瘤或夹层、主动脉夹层致肠系膜缺血和医源性肠系膜动静脉损伤等，上述病因虽然少见，但应提高警惕，有助早期诊断。三、个案报...