留守学生现状问卷调查表第一部分：基本情况姓名性别年龄年级家庭住址现在住址父亲电话打工地址工种母亲电话打工地址工种监护人电话文化程度关系/称谓第二部分：问卷调查1、你的父母外出打工,你在家有人管吗?()A.有祖辈管B.有亲戚管C.没人管D.不需要人管2、现在谁带你？()A.父亲B.母亲C.祖父母D.外祖父母E.兄姐F.亲戚G.其他3、你觉得现在带你的人对你好吗？()A.好B.一般C.不够好D.很差4、在日常生活中，你的安全有保障吗？()A.有保障B.没保障C.感觉不需要5、你喜欢学习吗？（）A.喜欢B.一般C.不喜欢6、你的家庭作业有人辅导吗？（）A.有B.有时有，有时没有C.没有7、你的学习成绩怎么样？()A.优B.良C.及格D.不及格8、你觉得你的行为表现好吗？()A.好B.一般C.不够好D.很差9、你的生活习惯、遵守纪律情况好吗？()A.很好B.一般C.不够好D.很差10、你与同学相处得怎么样？（）A.好B.一般C.差11、你觉得你有什么性格特征？()A.开朗B.内向C.任性D.孤独12、你觉得你的性格、心情好吗？()A.很好B.一般C.不够好D.很差13、如果你的性格不开朗、学习和生活习惯不好，你认为跟父母不在家有关吗？()A.有关B.无关14、你的父母以什么方式与你联系？()A.电话B.写信C.其他15、你的父母经常与你联系吗？()A.经常联系B.一月一次C.很少D.没联系16、你的父母经常回家看你吗？()A.经常回来B.一年回3到5次C.一年回一次D.两年回一次17、你觉得外出的父母关心你吗？()A.很关心B.有些想念C.不够关心D.很不关心18、你对外出父母的感觉或愿望是什么？()A.快回来，想你们B.有些想念C.别管我，多挣钱D.没感觉19、父母在心目中的印象怎么样？()A.各方面都好B.一般C.不够好D.没印象20、你现在最渴望的是什么？()A.社会的救助B.学校教管水平提高C.父母的关心
