论文集·185·慢性阻塞性肺病合并肺源性心脏病与肺炎病例的用药干预与分析朱深银，龙锐，邱峰，姚高琼，杨佳丹（重庆医科大学附属第一医院药学部，重庆400016）摘要：目的探讨临床药师在慢性阻塞性肺病合并肺源性心脏病与肺炎病例个体化治疗中的作用。方法通过一例临床药师实时干预慢性阻塞性肺病合并肺源性心脏病与肺炎的药物治疗案例，分析评价慢性阻塞性肺病并发多种危重并发症的药物治疗的合理性与临床药师干预的必要性。结果与结论慢性阻塞性肺病并发多种危重并发症的药物治疗复杂，临床药师干预可提供更合理的个体化药物治疗方案。关键词：慢性阻塞性肺病；慢性肺源性心脏病；肺炎；用药分析慢性阻塞性肺病（ChronicObstructivePulmonaryDisease，以下简称COPD）是严重危害患者身心健康的常见呼吸系统疾病。随病变进展，常累及气道、肺实质和肺血管，表现为气流受限、过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺源性心脏病及全身不良反应。因此COPD合并相关并发症时病情危重、治疗复杂，临床医师需要和临床药师组成治疗团队，为患者提供最佳治疗。本文通过一例慢性阻塞性肺病合并肺源性心脏病与肺炎典型病例，结合药师药物治疗干预实践，分析个体化治疗方案实施的重要性，探讨临床药师参与临床药物治疗、提供药学技术服务的途径和价值。1病例基本情况患者李某，男，76岁。因反复咳嗽，咳痰30年余，气促7年，加重伴发热、下肢水肿3天，于2011年6月11日入院。患者30年前始反复咳嗽，咳痰，痰稀，量不多，于秋冬季节发作较频，先后多次于诊所与医院诊治，症状缓解，但易反复。7年前开始出现劳力后气促，或上楼气促，休息后缓解，以后发展到静息状态下也感气促。于当地医院行肺功能检查，第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）为56%，第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）为52%。服氨茶碱、丙卡特罗等药物气促可减轻。3天前因受凉后，咳嗽咳痰增加，痰黄稠难咳，体温38.7℃左右，气促加重，并出现双下肢水肿，神志不清，急诊收治入院。既往无结核等病史，无外伤、手术及药物过敏史。吸烟50多年，每天20余支。入院查体：T38.9℃，P104次/分，R26次/分，BP140/80mmHg。神志模糊，脸色潮红，口唇发绀，皮肤温暖，球结膜淤血水肿，颈静脉怒张，肝颈征（+）。桶状胸，叩诊过清音，肺下界下移，两肺呼吸音减弱，呼气延长，双肺干啰音，左下肺可闻湿啰音。心率104次/分，律整齐，剑突下心搏明显，三尖瓣听诊区可闻2/6级收缩期杂音，性质柔和，吹风样。肝右肋下2cm可触及，质中，无触痛。双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规：红细胞4.60×1012/L，血红蛋白140g/L，白细胞14.6×109/L，中性百分比85%，血小板158×109/L。尿常规（－），大便常规（－）。血钠、血钾、血糖无异常。血尿素氮10.6mmol/L，血肌酐143mmol/L。肝功能：ALT86U/L，AST68U/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L。血气分析：pH7.31，PaCO274mmHg，PaO243mmHg，HCO3-36mmol/L。初步诊断为：①Ⅱ型呼吸衰竭；②慢性阻塞性肺疾病，急性加重期；③左下叶肺炎；④慢性肺源性第五届临床药学实践案例分析与合理用药学术研讨会·186·心脏病；⑤右心功能不全，心功能Ⅲ-Ⅳ级；⑥肺性脑病。入院后给予吸氧、机械通气辅助呼吸、抗感染、解痉平喘、祛痰、纠正心衰、对症支持等治疗。2病程记录与药物治疗日志6月12日（入院d1）：患者咳嗽、咳痰，喘累严重，出现高热，最高体温达38.9℃，神志模糊，脸色潮红，口唇发绀，球结膜淤血水肿，颈静脉怒张，肝颈征（+）。桶状胸，肋间隙增宽，两肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在哮鸣音，左下肺可闻湿啰音。心率89次/分，三尖瓣听诊区可闻2/6级收缩期杂音，肝右肋下2cm可触及，质中，无触痛。双下肢凹陷性水肿。转入RICU病房治疗。使用无创机械通气辅助呼吸治疗。给予头孢唑肟＋替考拉宁＋氟康唑联合抗感染治疗，并予氨茶碱、沙丁胺醇、异丙托溴铵解痉平喘，氨溴索祛痰，予以呋塞米利尿、西地兰强心处理，需限制液体入量、对症支持等。药师建议尽早做病原学检查，以便针对性目标治疗。医师安排病原学送检。6月13日（入院d2）：患者咳嗽、咳痰，喘累仍明显，双...
