启智学校学生个别化教育计划学年度:ˍˍˍ学年度至学年度部别:ˍ部学生姓名:性别:ˍˍˍˍˍˍ年龄:ˍˍˍˍˍ班级:ˍˍˍ年ˍˍˍ班任课老师:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ班级:ˍˍˍ年ˍˍˍ班任课老师:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ班级:ˍˍˍ年ˍˍˍ班任课老师:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ一、个案简述此处浮贴照片装置袋家庭背景家庭经济情形:富裕□小康□贫寒列案低收入户其它双亲关系:同住□分居□离婚单亲,说明其它个案与家人的互动情形,说明家庭需求:亟需奖学金协助需要加强亲职教育需要社工支持需要辅具其它生长史出生状况:正常□难产□早产其它伴随障碍:染色体异常□脑性痲痹听觉障碍□视觉障碍语言障碍□肢体障碍癫痫□心脏病□自闭症其它目前生理状况:患病,病名服药,治疗矫治,原因其它其它有关事项:家庭资料父亲姓名:年龄:年次,职业:职称:存,殁母亲姓名:年龄:年次,职业:职称:存,殁兄弟姊妹:兄人;弟人;姊人;妹人,主要照顾者:与个案关系住址:电话:(私);(公);其它教育史正式教育及相关训练地点起迄时间内容负责老师二、个案生活环境生态图三、诊断与评量资料编号评量名称评量日期施测年级实龄结果摘要评量者1234家人:主要照顾者:一天典型作息(随更动情形浮贴)时间活动周末典型作息:时间活动家庭学校(浮贴个案在校课表)社区住家附近小区利用情形地点:使用时间:频率:陪同者:地点:使用时间:频率:陪同者:地点:使用时间:频率:陪同者:地点:使用时间:频率:陪同者:个案与他人互动情形:四、现阶段能力评估(家访纪录摘要表)评估日期:年月日项目现阶段能力教学上的建议居生家个人活(含各项生活自理能力)沟通能力(含口语、动作、表情等之表达及理解能力)社会适应(含情绪行为、与人互动、小区利用等)健与安康全(含健康状况、伴随障碍、用药或饮食特殊情形、卫生观念及安全概念)休闲能力(含肢体动作能力、体能表现、活动兴趣