·专家讲座·博士生导师刘恩重神经外科中的低钠血症刘恩重(哈尔滨医科大学第一临床医学院神经外科,黑龙江哈尔滨150001)作者简介:刘恩重,60岁。主任医师、教授,博士生导师。1968年毕业于北京医学院,1982年取得哈尔滨医科大学第一临床医学院医学硕士学位,1987～1990年曾留学加拿大和美国。现任哈尔滨医科大学第一临床医学院神经外科研究所所长、哈尔滨医科大学第一临床医学院神经外科主任兼国家医师资格考试命审题委员会成员,黑龙江省医学会常务理事、神经科学学会委员和学组组长;担任《中华医学》、《中华神经外科学》、《中国微侵袭神经外科》、《黑龙江医学》等8种杂志编委。曾主编、参编著作8部,发表论文40余篇。获得国家自然科学基金、卫生部和省科委、省教委课题资助8项,获首届中华医学奖等8项。关键词:神经外科学;低钠血症;抗利尿激素学科分类代码:32012720中图分类号:R651;R331151文献标识码:A文章编号:1004-5775(2004)09-0645-04防治水电解质紊乱,维持机体和中枢神经系统(CNS)内环境稳态是神经外科围手术期的重要任务。低钠血症是临床电解质紊乱中常见的类型。其发病率约占全部住院病人的1%～6%,其中3%～6%病人血钠<130mmol/L;1%～3%血钠<125mmol/L。据统计,20%的颅脑损伤病人中存在内分泌的异常。其中,多见的类型是抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。低钠血症与颅脑损伤的预后和死亡率相关〔1〕。蛛网膜下腔出血(SAH)中低钠血症的发病率为10%～43%,多发生于SAH后4～10d。发病率与动脉瘤部位有关:前交通动脉瘤发生率为51%,而在MCA动脉瘤发生率为18%。细胞外液的低渗状态引起水分向血管内转移,加重SAH原有的脑水肿和高颅压;持续排钠,血容量减少,极易诱发血管痉挛和脑缺血。低钠血症为脑血管痉挛的危险因子之一,84%的SAH合并低钠血症的病人易发生症状性脑血管痉挛。垂体和下丘脑部位的病变及手术经常引起尿崩症、(SIADH)、脑性耗盐综合征(CSW)、垂体功能和肾上腺皮质功能低下等症。上述内分泌异常均可以造成低钠血症及其他水电解质代谢紊乱。上述病症或独立存在,或重叠、混合发生,给诊断和治疗带来一定困难。低钠血症的预后差异很大,主要取决于及时诊断并恰当治疗。明确低钠血症的病因、鉴别诊断和治疗原则对于神经外科临床实践具有重要意义〔2〕:①许多神经外科疾病通过不同机制引起低钠血症,反过来,严重低钠又以CNS系统症状为主要表现,互为因果,临床需要明确主次和因果关系;②神经外科病人因脱水、利尿和呕吐等引起水盐代谢紊乱,低钠、低钾时常发生,需要明确病因以准确对症治疗;③涉及鞍区、垂体和下丘脑的病变和手术引起广泛的内分泌紊乱和包括SIADH和CSW在内的水盐代谢异常;④SIADH和CSW均可以引起低钠血症,然而治疗原则截然不同,临床容易误诊或混淆。因此,本文就神经外科常见的低钠血症、SIADH和CSW作一简要介绍。1低钠血症的基础知识血钠<134mmol/L的水电解质紊乱,称为低钠血症。低钠血症的原因一般从3个方面分析:钠摄入不足、钠丢失过多和水潴留(稀释性低钠),详见表1。钠离子是决定细胞外液渗透压的主要电介质。因此,钠离子紊乱必然引起细胞内外水分的变化和渗透压的改变。正常人血浆渗透压为280mOsm/L±10mOsm/L。血浆渗透压<280mOsm/L为低渗状态,>300mOsm/L为高渗状态,介于2者之间为等渗状态。根据失钠的速度不同,分为急性和慢性低钠血症,因脑能够动员的调节机制受时间限制,因而治疗原则不尽相同。低钠血症根据细胞外液渗透压的变化分为高渗、等渗和低渗性低钠血症。111高渗性低钠血症高血糖使细胞内的水分转移到细胞外,引起细胞内脱水和细胞外钠的稀释,形成高渗性低钠血症。非肾性失钠,如恶心、呕吐、腹泻和出汗;肾性失钠,大剂量高渗性利尿剂以及肾上腺盐皮质激素减少。临床表现为恶心、呕吐、腹痛,皮肤、黏膜干燥,546第28卷2004年第9期黑龙江医学HEILONGJIANGMEDICALJOURNALVol.28,No.9Sep.2004颈静脉塌陷。不仅细胞外液处于高渗状态,水分从细胞内转移到细胞外,细胞外液容积的扩张,可能并发肺水肿、代谢性酸中毒和高钾血症等。112等渗性低钠血症好发于应用低渗液体冲洗体腔或膀胱的病人,大量低渗性液体被吸收到体内,引起血钠稀释。最初的症状为恶心,严重时可发生意...
