颅脑创伤临床救治指南(全)VIP免费

颅脑创伤临床救治新进展陕西省人民医院急诊外科孙晓苍一.建立创伤救治体系与实施颅脑创伤早期专科救治•1.原则•所有地区均应建立规范的创伤救治体系和实施颅脑创伤早期专科救治。•2.方法选择•神经外科医师应具备的知识与灵活的应变能力以诊颅脑创伤患者，应能够制定颅脑创伤救治计划，其中包括院前处置措施。•创伤救治机构处置重型或中型颅脑创伤，应具有专门的神经外科科室，一位值班创伤外科医师，一位能参加急诊手术的神经外科医师，以及常备可有的手术室、监护病房，CT扫描设备应随时可以使用。•在缺少神经外科医师的情况下，外科医师应接受神经外科急诊处置的训练，并能及时施行神经外科救治，亦应具备实施急诊手术的能力。•颅脑创伤患者的治疗，首要的是早期迅速的专科救治，在无脑疝、无颅内原则引起的进展性神经功能障碍存在的情况下，不需要用特殊治疗来控制颅内压。一旦确定颅内高压的存在，就应积极进行治疗。救治时，可以迅速地进行过度通气，在用足量的液体复苏后，可以使用甘露醇脱水降低颅内压。镇静剂和肌松剂在颅脑创伤患者转运中是有效的。对于躁动不安的颅脑创伤患者应该运用适量的镇定剂。但镇定剂会影响神经系统检查结果，故而在病史中应写明镇定剂使用时间和剂量，最好在具有必要的抢救措施和医护人员指导下使用镇定剂，单独使用镇定剂时，可以使用肌松剂，但应首选短作用时程的药物。二.重型颅脑创伤患者血压及呼吸复苏•1.原则•应尽一切可能避免低血压（收缩压<12kPa)或低氧血症(现场呼吸暂停、发绀、PaO2<8.0kPa)。一旦出现这些情况应立即予以纠正。•2.方法选择•使用血管活性药物和液体，使重型颅脑创伤患者的平均动脉压保持在8.0-13kPa水平，同时使脑灌注压（CPP)维持在8.0-12kPa。尽早行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。即使使用呼吸机维持呼吸，尽量使患者的PaO2维持在12kPa以上、氧饱和度维持在95%以上。三.颅脑创伤患者血压和脑灌注压的维持•1.结论•成人收缩压稳定在16kPa左右，不低于12kPa，保持平均动脉压在10.6kPa以上，才能维持有效的脑灌注压；一般颅内压应维持在2.7kPa以下，脑灌注压应不低于8.0kPa;维持正常的脑血流灌注有赖于正常的平均动脉压与脑血流的自动调节，使脑血流关注压和血流量稳定在可适应的上限和下限，即不高于正常值的30%-40%，不低于正常值的25%。•2.方法选择•院前快速复苏、直接转送至主要的创伤救治机构、院内颅内压（ICP)监测和维持足够的脑灌注压等将改善颅脑创伤患者的预后；理想的检测应包括ICP、平均动脉压（MAP)、脑灌注压（CPP)、脑血流量（CBF)、颈静脉氧饱和度（SjO2)、动静脉氧差（A-VDO2)、脑电活动及经颅多普勒超声（TCD)等监测；至少应检测ICP、MAP、CPP和A-VDO2。四.颅脑创伤患者手术指征•1.结论•原则上，凡颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术，而合并伤发生内脏出血、开放性骨折和休克者应同时紧急处理。•2.方法选择•手术治疗是整个救治工作的重要组成部分。颅脑创伤的诊治，首先要求接诊医师在第一时间内准确评估伤情、尽早明确诊断并决定是否需要手术。闭合性颅脑创伤中的轻型与中型伤很少需要开颅手术，重型伤者约1/3以上病例需要手术；开放性颅脑创伤，绝大多数病例都需要清创手术。对某些病例，手术是决定性的抢救措施。•例如：急性颅内血肿已引起急性脑受压、脑疝时，只有迅速手术清除血肿，解除脑受压，患者才有获救希望。开放性颅脑创伤，尤其是穿透性脑损伤时，只有彻底与细致的清创术，才能为早期愈合创造有利条件。颅脑合并其他脏器严重创伤时，原则上应优先处理危及生命的损伤，纠正和维持患者基本的呼吸、循环功能，才能为下一步救治赢得时间。除此以外，所有外伤性颅内血肿或脑挫裂伤所致脑水肿引起的占位效应，包括经复苏后GCS3分的年轻患者，也应行急诊手术。尽管成功的比例较小，但仍有少数的患者可得到良好的恢复。如果患者是年龄较大、一般情况极差、估计无法耐受手术时，尽管CT检查证实存在适于外科手术的病变，但也有理由选择非手术治疗。这类患者包括GCS3分，经复苏后仍无生理反应、双侧瞳孔散大以及无自...