粒细胞减少伴发热患者的抗感染治疗VIP免费

临床药物治疗杂志2011年1月第9卷第1期ClinicalMedicationJoumal．Jan2011，V01．9。No．1·专家评说·【作者】【摘要】【关键词】【中图分类号】【文章编号】粒细胞减少伴发热患者的抗感染治疗金玲张永红首都医科大学附属北京儿童医院血液病中心(北京100045)本文通过复习国际指南，结合本院经验，系统论述了粒细胞减少伴发热患者的抗感染治疗策略。血液肿瘤病人合并中性粒细胞减少或缺乏期间易合并重症感染，其发生率与粒细胞减少的程度及持续时间相关。抗感染成功的关键是积极寻找感染灶和病原体，最常见的病原体仍为细菌，其中又以革兰阴性菌多见，近年来革兰阳性菌感染、侵袭性真菌感染比例增加。凡符合粒细胞缺乏伴发热定义的病人均需要经验性抗生素治疗，经验性用药强调降阶梯的治疗策略，同时配合应用粒细胞刺激因子、输注丙种球蛋白、输血、血小板等免疫支持治疗，以提高疗效，降低重症感染的病死率。血液病；中性粒细胞减少：发热；抗感染治疗R557．3；R978【文献标识码】A1672—3384(2011)一0l一0012—04中性粒细胞减少是指外周血中性粒细胞(ANC)绝对值<1．0x109L～，如果ANC<0．5×109L一则诊断中性粒细胞缺乏(粒缺)，若ANC<0．1×109L一为严重粒缺。按照美国国立综合癌症网络(nationalcomprehensivecancernetwork，NCCN)治疗指南‘1。，任何中性粒细胞减少患者，单次口腔温度≥38．3℃或体温≥38．0℃持续>lh，称为中性粒细胞减少性发热(neutropenicfever)。血液肿瘤患者接受放化疗或骨髓移植后均会发生中性粒细胞减少或缺乏，在此阶段，感染是导致患者早期死亡的主要因素之一，在未获得病原学证据之前争分夺秒地开始经验性抗感染治疗，以控制病情、降低重症感染的病死率尤为重要。本文将就粒细胞减少患者发热的流行病学、常见病原体、临床表现、诊断、治疗及预防进行讨论。1流行病学中性粒细胞缺乏患者是感染的高危人群，感染的发生率与粒细胞缺乏的程度、持续时间相关。2。中性粒细胞(N)水平在(1．0～1．5)×109L一时，感染患病率为9％一10％；(0．5—1．0)X109L“时，感染患病率为20％；而(0．1～0．5)×109L～，上升到36％；若N<0．1X109L一时，感染患病率可高达53％～87％。·12·粒细胞缺乏持续时间越长，感染发生率越高，约有1／5严重粒缺的患者发生菌血症，粒细胞缺乏持续时间短于lOd的患者出现菌血症的概率往往较长期患者为低。2粒细胞减少患者易感染的病原体任何病原体都可成为血液肿瘤患者感染的病原，甚至通常情况下的正常菌群也可引起致命性的感染。粒细胞减少患者最常见的是细菌感染，其中又以革兰阴性菌多见，据卫生部2006--2007年度全国细菌感染耐药监测结果，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌感染位居前4位；预防性抗生素的广泛使用，已经使血液肿瘤患者的致病菌谱发生了改变。由于第三代头孢菌素、喹诺酮类药物的广泛应用、留置导管的增加及大剂量放化疗所致黏膜损伤，而使革兰阳性菌感染比例增加，主要有溶血性链球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌等。目前，肠球菌在院内感染中所占比例正在Et益增加，随着万古霉素的应用，耐万古霉素的肠球菌也日益增多，更增加了治疗的难度。与此同时，对近lO年来使用的抗生素耐药的革兰阴性菌的数量也逐步增加，其中绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药率均达到40％以上。这些细菌感染通常是通过皮肤万方数据临床药物治疗杂志2011年1月第9卷第1期ClinicalMedicationJournal。Jan2011。V01．9．No．1或黏膜表面的损伤处进入体内，如化疗引起肠黏膜损伤而致大肠埃希菌、铜绿假单胞菌菌血症；表皮葡萄球菌常通过皮肤深静脉置管口进入血液循环。由于广谱抗菌素的广泛应用、静脉置管、随化疗强度增大而致粒缺周期延长、骨髓移植的广泛开展等危险因素的增加，侵袭性真菌感染已经成为感染发病率和致死率上升的主要原因。念珠菌仍是最常见的真菌病原体，可引起鹅口疮，真菌性肠炎乃至败血症。由于氟康唑的广泛应用，耐氟康唑的非白色念珠菌如光滑念珠菌、克柔念珠菌等感染增加。曲霉菌是第二大常见致病菌，大多数表现为结节性肺浸润，也可引起坏死性鼻窦炎和播散性感染，侵袭...