中国血液净化2007年7月第6卷第7期ChineseJournalofBloodPurification,July12,2007,Vol.6,No.7·385·第四部分并发症的处理：何时处理指南16内瘘成型术后肢体缺血的处理所有的患者，尤其是高危人群，在内瘘成型术后应当监测可能的肢体缺血。对于有高危因素的人群(糖尿病、老人、在同侧肢体多次进行内瘘成型手术)，手术后24h内应当严密监测肢体的缺血情况（观点）：①患者的自觉症状，包括肢体发冷、麻木、针刺样感觉、运动障碍（非手术疼痛引起）；②客观的检查，包括皮肤温度、感觉功能检查、运动功能检查、远端动脉搏动，与对侧比较；③教给患者如果有发冷、不能运动、感觉异常应当立即报告医生。使用内瘘的患者应当每月对内瘘进行评价，评价内容包括（观点）：①患者内瘘远端是否感觉越来越冷、或透析中肢体远端疼痛、感觉下降、肌肉无力、其它功能下降或皮肤的改变；②通过体格检查确定可能存在的异常情况。对于新近发生的缺血症状或体征应当请血管外科紧急处理。如果只是皮肤温度的下降，那么需要观察，不必紧急干预(观点)。原理有糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化，出现缺血的机会较多。血管通路远端的肢体缺血可能出现于手术后数小时到数月。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转。对轻度缺血患者可以进行对症治疗，比如冬天戴手套等，并加强监护，以便早期发现亚临床神经病变和肌肉萎缩等问题。如果经上述治疗不见好转则应当进行外科处理。指南17何时处理：动脉-静脉移植物内瘘的静脉狭窄、感染、移植物变性和假性动脉瘤形成·继续医学教育·NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南当有下述情况时需要对AV血管移植物进行处理。血流动力学的明显变化(证据)。感染─移植物感染应当行外科治疗(证据)。移植物变性和假性动脉瘤形成，有下面情况时需要外科治疗：①移植物的严重变性(观点)；②移植物表面的皮肤损伤(观点)；③由于结痂不良或自发性出血导致移植物有破裂危险(观点)；④由于有大的或多的假性动脉瘤形成，已经没有可穿刺的部位(观点)。原理1有血流动力学显著变化的静脉狭窄有血流动力学显著变化的静脉狭窄定义为管腔内径下降－50%，并有临床、血流动力学或功能异常，这些异常包括静态或动态静脉压升高、血流量下降、通路再循环增大、肢体水肿、不可解释的Kt/V下降(见指南10和指南11）。静脉狭窄使血栓形成的危险增加。从生理学角度讲，静脉狭窄增加了血流阻力，导致静脉压增高和血流量下降，最终导致血栓形成。进行血管造影检查时发现，90%以上的血栓形成伴有静脉狭窄。另外，静脉狭窄导致透析效率下降。应该对血管通路进行前瞻性监测，可以早期发现静脉狭窄并及时进行成功的干预(见指南11和指南12)。对血流动力学有显著变化的静脉狭窄的治疗干预，可以减少血栓发生率和移植物功能丢失，延长通路的平均使用时间。文献资料表明，在血栓形成前处理静脉狭窄，比在血栓形成后再采取血管成型术或外科修复术更能延长AV移植物内瘘使用时间。不用处理没有产生血流动力学显著变化的移植物狭窄。目前没有文献证据表明处理无症状的、狭窄程度为50%的移植物狭窄，能够减少血栓形成，延长通路使用寿命。如果移植物血栓形成与静脉狭窄无关，处理后再次血栓形成的机会为90.0%或以上。血栓形成前处理静脉狭窄比血栓形成后处理更有益处，见指南19和指南21。在一个回顾性研究中，用溶栓和PTA治疗血栓形成，50.0%的移>中国血液净化2007年7月第6卷第7期ChineseJournalofBloodPurification,July12,2007,Vol.6,No.7·386·植物可以再使用4周；如果在移植物仍然有效能时进行处理，50.0%的移植物可以使用24～28周。Beathard报告血栓形成前处理移植物可以使78.9%的移植物再使用3个月，而血栓形成后再处理这个数字下降到40.0%。动脉狭窄导致通路血流量减少，表现为负压增加，应当进行监测和纠正(见指南19)。2感染如果透析用AV移植物感染，应当请外科处理，否则会导致患者出现菌血症及败血症、出血和死亡。移植物作为外来物出现感染时，必需探查并对感染的移植物进行部分或全部切除(见指南24)。3移植物变性和假性动脉瘤形成移植物和覆盖移植物...
