入院病历书写格式及要求。(2)VIP免费

入院病历书写格式及要求。入院病历书写格式及要求。第十四条第十四条入院病历（即入院病历又称大病入院病历（即入院病历又称大病历或普通病历）是由第一年住院历或普通病历）是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院师书写的病历，应在患者入院2424小时内完成，入院病历必须经本小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。院的上级医师确认并签名。说明：入院病历不用表格式说明：入院病历不用表格式书写。书写。其内容包括：其内容包括：（一）一般项目（一）一般项目姓名出生地姓名出生地性别现住址性别现住址年龄工作单位年龄工作单位婚姻入院时间年月日婚姻入院时间年月日时分时分民族记录时间年月日民族记录时间年月日时分时分职业病史叙述者与患者职业病史叙述者与患者的关系的关系（二）病史（二）病史11、主诉、主诉（（11）主诉是指促使患者本次住院）主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（体症）、持续时就诊的主要症状（体症）、持续时间或医疗保健需求，根据主诉能产间或医疗保健需求，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过术语，一般以不超过2020个字为宜。个字为宜。主诉中的时间数字统一使用阿拉主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。伯数字。（（22）一般不以诊断或检验结果）一般不以诊断或检验结果为主诉内容为主诉内容,,但是，在确实没有但是，在确实没有症状和体症的情况下，诊断名词、症状和体症的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后“食管癌术后22月，右上腹痛月，右上腹痛11周”；“体检发现血液粘稠度高周”；“体检发现血液粘稠度高11月，要求住院输液治疗”。月，要求住院输液治疗”。主诉多于一项时，可按主次或发生主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，时间的先后分别列出，如：如：劳累后心慌气短劳累后心慌气短22年，不能平卧年，不能平卧33天。天。上腹疼上腹疼55年，呕血，便血年，呕血，便血11天。天。发热伴尿频、尿急、尿痛发热伴尿频、尿急、尿痛22天。天。腹胀腹胀11年，下肢浮肿年，下肢浮肿88个月，精神个月，精神萎靡萎靡1010天。天。22、现病史、现病史现病史是从患者发病到就诊前的现病史是从患者发病到就诊前的详细过程，应围绕主诉，按症状详细过程，应围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。患者自述化的经过和诊疗情况。患者自述患过的疾病或用过的药物须用引患过的疾病或用过的药物须用引号标出。其内容主要包括：号标出。其内容主要包括：（（11）发病情况，发展时间、地）发病情况，发展时间、地点、起病缓急，前驱症状，可能点、起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。的病因和诱因。（（22）主要症状（或体征）出现）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其的时间、部位、性质、程度及其演变过程。如疼痛，应该问清疼演变过程。如疼痛，应该问清疼痛部位，程度、性质、是持续还痛部位，程度、性质、是持续还是阵发？有无间歇期？有无放射是阵发？有无间歇期？有无放射性？与饮食有无关系？疼痛伴随性？与饮食有无关系？疼痛伴随症状等。症状等。（（33）伴随症状的特点及变化，）伴随症状的特点及变化，如发热如发热44天，伴有胸疼、咳嗽。天，伴有胸疼、咳嗽。（（44）对患有与本病有关的慢性）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。最近复发的情况。（（55）发病以来曾在何处做何种）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。方式，疗效等）。（（66）与本科疾...