倍受关注的碎裂QRS波知多少？小丽冠心病急性冠脉综合征治疗的新模式，包括更有效的溶栓治疗和更早期的冠脉介入治疗，使患者急性期的死亡率大为下降，临床病程及预后明显改善。这种治疗新模式还引起下述相应改变:①Q波型心肌梗死的发生率从原来66.6%下降到37.5%;②Q波型心肌梗死患者Q波的消失率从过去的6%上升到25%~63%;③非Q波型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死的发生率相应增加；④发生过Q波或非Q波型心肌梗死的患者中，髙达2/3的人经12导联心电图不能得到陈旧性心梗的诊断。上述这些变化使心电图病理性Q波在陈旧性心肌梗死诊断中的敏感性显著下降。因此，需要寻求更多的心电图诊断指标。碎裂QRS波是心电图领域又一个等位性Q波样改变，其对陈旧性心肌梗死的诊断有重要作用。一、碎裂QRS波的定义碎裂QRS波（fragmentedQRScomplex)是指冠心病心肌梗死患者心电图新出现或已经存在QRS波的三相波(RSR,型)或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞。碎裂QRS波是冠心病心肌梗死心电图一个并非少见的表现，但少数心肌病等其他心脏病患者的心电图也能出现碎裂QRS波，应当注意鉴别。二、碎裂QRS波的心电图特征1、心电图图形特点(l)QRS波呈三相波或多相波:典型者呈RSR'型，但也有多种变异(图1)。多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多数发生在S波底部。(2)伴有或不伴有Q波,Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成QR或Qr型QRS波。(3)QRS波时限多数<120ms。(4)除外完全性或不完全性束支阻滞及室内阻滞:当RSR形态的QRS波出现在左胸前V5和V6导联时诊断为完全性或不完全性左束支阻滞。(5)三相或多相碎裂QRS波常出现在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联。(6)同一患者同次心电图的不同导联，碎裂QRS波可表现为不同形态。（图2）2、碎裂QRS波的发生率碎裂QRS波在心肌梗死患者心电图的发生率尚无详尽统计，目前已有的资料表明，心肌梗死时碎裂QRS波的发生率明显高于病理性Q波，而前壁、侧壁、下壁等不同部位的心梗病人中，下壁心梗时出现碎裂QRS波最多。资料表明，碎裂QRS波在女性伴不典型心绞痛症状的患者，在伴糖尿病和老年痴呆患者中的发生率较高。3、碎裂QRS波出现的时间与演变就碎裂QRS波的病理生理学意义而言，可将其视为等位性Q波，并与胚胎性r波的发生机制和临床意义相仿，因此，碎裂QRS波兼具病理性Q波和胚胎性r波的共同特征。急性缺血或急性冠脉综合征发生时，碎裂QRS波出现的时间要比超急期T波及损伤性ST段的改变出现在后，多数在心肌缺血发生后的几小时或十几小时出现(Q波出现的时间6~14h,平均9h)，与胚胎性r波相似，碎裂QRS波还可能在急性心肌缺血.发生后几天内出现。碎裂QRS波的演变存在三种情况：①从无到有，并稳定存在:当碎裂QRS波长期稳定存在时，提示该部位心肌存在陈旧性心肌梗死;②从无到有，进展为Q波：即碎裂QRS波出现后，可随心肌缺血的加重进展为病理性Q波;③从无到有，再消失：碎裂QRS波在急性心肌梗死发展过程中呈一过性出现，并随心肌缺血的改善或病程的进展而消失(图3)。4、碎裂QRS波跨越冠脉供血支配导联的分布碎裂QRS波的多种形态可在不同导联出现，多数情况下，其按照冠脉主支向心肌供血区域相对应的导联分布，在导联出现时提示前壁心梗，在I、aVL、V6导联出现时提示侧壁心梗，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现时提示下壁心梗。但部分病例，碎裂QRS波出现的导联存在“混乱”的情况，即出现跨越冠脉心肌供血区域对应导联的分布情况。为直观观察冠脉闭塞对不同部位心肌缺血程度的不同影响，常依据心脏左室的4个扇形区和三个不同层面将左室心肌分成12个区域段（图4)。三、碎裂QRS波的发生机制冠心病心肌梗死患者的碎裂QRS波一直是临床与心电图领域讨论与关注的问题，其发生机制也有多种学说。1.梗死区内阻滞梗死区内阻滞的理论最早由Wilson(1935年)及Barker和Wallace(1952年）提出，该理论认为，如果心肌梗死区的组织坏死均匀，即坏死区内没有残存的岛状心肌组织，这将在面对坏死区表面的导联记录到Q波或QS波，而且波形光滑而规整，没有任何切迹或顿挫，这种光滑的Q波或QS波是坏死区存在没有遮挡的开窗效应的结果。开窗效应(windoweffect)是指透壁性心肌梗...
