·讲座·神经心理康复系列讲座(七)失用症及其临床张竹青1孙启良1刘军1大西幸子2自从Liepmann1900年提出失用症(apraxia)的概念以后,Kleist(1934),Brain(1941),Geschuind(1975)等人对这一神经心理障碍进行了大量研究、积累了较多资料。但至今对其确切定义、病理解剖机制、分类及转归等问题仍无一致意见。近年在康复的临床工作中,常因失用症的存在而影响脑损伤后患者的康复疗效,所以也引起了临床康复工作者的关注。对其进一步了解将会对提高康复疗效有所帮助。1概念运用(praxia)是个体生活中经过模仿、学习和长期实践而形成的,是运动机能的高级表现形式,为人类所特有。运用功能的障碍称运用不能或失用。其定义目前并未统一。1.1定义失用症系具有健全的肌力,肢体不能顺利完成意图的动作,丧失习获的、熟练的正常运动〔1〕。近年论述范围已不仅限于意图的和习获的动作,本能的和机械的动作同样可以表现运用障碍。注意点:患者能理解所检查的内容;障碍的原因不是由于运动功能障碍、感觉障碍、失语症、认知障碍、痴呆或意识障碍。1.2神经机制设想〔2〕经典学说认为,大脑左半球是运用机能的优势半球。原来学会或熟悉的动作的印迹主要储存在左半球运动联合区(6区)。当需要按指令执行动作时,病人首先在其左半球顶叶的多形式感觉联合区形成总的概念,制定动作执行计划,即形成动作意念。继之动作意念传递到左侧运动联合区。动作印迹激活左侧运动区,使之支配右侧肢体完成动作。左侧6区通过胼胝体前部与右侧6区连接而将动作印迹传递到对侧。右侧6区激活同侧4区,使左侧肢体完成相应的动作。这一过程中的不同环节受损可导致不同类型的失用症。动作的概念形成区受损导致观念性失用症。动作概念形成区与动作印迹储存区之间的联结通路受累可引起观念运动性失用症。储存动作印迹的部位损害可产生运动性失用症。1.3病灶〔1〕Liepmann认为左侧半球是运用机能的主半球。右半球虽是促发左侧肢体运动的上层机构,但动作的意象中枢在左半球。所以左半球的病变不但直接影响右侧肢体的活动,产生右侧肢体运动功能障碍和运用不能,并且影响右半球对左侧肢体的动作意象与运动的联系和转移传达作用,出现左侧肢体运用不能症。Ajuriaguerra和Tissot认为顶叶的作用最为突出,但颞叶也不能漠视。但Monakow认为运用机能是神经系统整体活动表现,不能用局部病变解释病理机制。他认为出现运用不能症是大脑“联系缺失”或“顿失联系”的结果。他分析发现内容极不一致,病理部位和范围也很分歧,有顶叶损伤者而不失用的。Geschwind提出“联系学说”他认为运用不能是大脑皮质某些区域相互间联系中断的结果。2分类〔1～6〕2.1观念性失用(ideationalapraxia,IA)是指将任务概念化障碍和不能自动地或按要求进行有目的的运动,因为患者不能理解该项任务的总体概念,不能在脑中保留该任务的意念,不能形成该任务所需的运动型式。2.1.1临床表现2.1.1.1症状不局限在某侧肢体或个别肢干,一般都是二侧性的。动作错乱可表现在身体的各个部位。2.1.1.2不能口述动作过程,能模仿检查者的动作。即动作计划是从外部呈现的。2.1.1.3完成简单动作无错误。不能成功地制定动作计划,程序错乱。程序越复杂,进行越困难。2.1.1.4组合动作的部分省略。如冲糖水,应是取糖—入杯—倒水—搅拌。而患者可能直接向糖中倒水。1中日友好医院,北京市和平街北口,1000292日本国际协力事业团专家收稿日期:199821221804中国康复医学杂志1999年第14卷第1期2.1.1.5组合动作的部分合并。2.1.1.6执行动作不完整。2.1.1.7执行动作过于夸张。2.1.1.8执行指令,可做出与要求动作相似的另一个动作。2.1.1.9动作有空间和方向错误。如拔插座时手向下按。2.1.1.10做事常表现心不在焉。2.1.1.11纠正错误动作时表现无耐心。2.1.2病灶多为二侧性和弥漫性脑病变。2.2观念运动性失用(ideomotorapraxia,IMA)是指概念与行动之间脱节。运动意念与运动的实质之间的联系断开,所以信息不能从运动的大脑区域传输到指挥身体进行运动的区域。2.2.1临床表现2.2.1.1能正确口述动作,但执行困难。患者常感手不听使唤。2.2.1.2能在自然情况下完成动作,但不能完成指令性动作。如令患者开口,患者可能用力闭眼;而给他...
