德州市人民医院病例记录入院记录姓名：出生地：体格检查TPRBP患者（青中老）年（男女）性，发育正常，营养（过剩中等不良），自主体位。全人皮肤及粘膜（未见）黄染及出血点，淋巴结未触及肿大。头颅（有无）畸形，眼睑（有无）水肿，结性别：职业：年龄：入院时间：民族：记录时间：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：个人史：婚姻史：家族史:膜（有无）充血，（有无）水肿，巩膜（有无）黄染，外耳道（有无）脓性分泌物，口唇（有无）紫癜。颈不短，发际不低，颈静脉（有无）怒张，颈部血管（有无)杂音，气管居中，甲状腺(有无)肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称。戒律规则，未触及胸摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻伋干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线第5肋间内厘米处，心率心率齐心音正常A2>P2心脏未及杂音，饶动脉双侧搏动有力，对称。腹平软，全腹有无压痛，肝脾（未）触及，莫非是阳性，腹部未触及肿大（块），移动性浊音性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，脊柱无（有）圧痛，及叩击痛，双下肢无浮肿。神经系统查体：意识状态：（清楚一般模糊）精神状态：一般（清楚模糊）语音：（正常不清）记忆：进记忆正常，远记忆正常智能：粗测正常定向力：时间正常地点正常人物正常（一）脑神经：嗅神经：左右（正常一般差）视神经：视敏度：近视力：粗测（左右）正常；远视力（左右）未查视野：床旁手试发粗测正常：眼底：为窥入。动眼，滑车，外展神经：眼睑下垂：左无，右无，同对向偏瘫：无，瞳孔左3mm=右3mm位置：居中；形状：圆形；光反射；直接；左灵敏。右灵敏；间接；左灵敏右灵敏；条件反射：左右（正常）：辅奏反射：正常；眼球震颤：无；眼球运动：个方向运动无明显受限。三叉神经：感觉左右（正常）；角膜反射：直接：左右（正常）灵敏；间接：右左（灵敏）运动:下额偏向无；爵肌;左右(youli无力)；颞肌：左右（有力）；下额反射：（-）。面神经：眼裂左=7mm右=7mm；鼻唇沟：左右（正常）；嘴角：左右（正常），闭幕：左右（正常）；皱额：左右（正常）；鼓气，锯齿，吹口哨，左右（正常）。位听神经：耳语：左正常，右正常；Rinne氏试验：左骨导《气导；Webdr试验:居中；前庭功能；未查；舌咽神经，迷走神经：发育正常，吞咽正常；咽反射：左正常右正常；软腭动度：左正常右正常；悬雍垂：居中；副神经：胸锁乳头肌：左有力右有力；斜方肌‘；左有力右有力；舌下神经：伸舌偏向：居中；萎缩：左无右无；舌肌纤颤：左无右无。（二）运动神经：肌肉萎缩：无肌速颤动：无。肌力：左：肩关节：5级肘关节；5级腕关节：5级指关节：5级右：肩关节：5级肘关节；5级腕关节：5级指关节：5级左：髋关节：5级膝关节；5级踝关节：5级趾关节：5级右：髋关节：5级膝关节；5级踝关节：5级趾关节：5级肌张力：四肢肌张力正常不自主运动：无共济运动：左右指鼻试验：稳准稳准反复动作：灵活灵活轮替动作：灵活灵活肌反跳实验：灵活灵活根膝经试验：稳准稳准闭目难立征：————步态：正常步态（三）神经反射（-消失阴性）（+降低阳性）（++正常）（+++活跃）（++++亢进）浅反射：左右深反射;左右腹壁反射：二头肌：（C5-C6）++++上（T7-T8）:++++三头肌（C6-C7）++++中（T9-T10）:++++桡骨膜（C5-C8）:++++下(T11-T12):++++膝反射（L2-4）;++＋＋提睾反射（Ｌ１－２）未查未查踝反射（Ｓ１－２）：＋＋＋＋扩反射（ｓ１－２）：＋＋＋＋冰阵暖：－－肛门反射（ｓ４－５）：未查踝阵暖：－－病理反射：左右左右Ｂａｂｉｎｓｋｉ：－－个Gorgon:--Chassok:--Gorda:--Oppenheim:--Hoffman:--脑膜刺激征：劲强直-Kerningsign:--Bruzinskinsign:--其他：Lasegussign:--(四)：感觉系统浅感觉：正常深感觉：正常皮层性感觉：正常。辅助检查检查日期项目结果检查医院2012-09-19头颅CT临邑县人民医院初步诊断：脑梗塞高血压。医师签名：；
