重庆市护理文书规范(试行)2010年5月VIP免费

1重庆市卫生局电子公文渝卫医〔2010〕100号重庆市卫生局关于推行表格式护理文书有关工作的通知各区县（自治县）卫生局，市级各医院，三医大各附院、驻渝部队医院，大型企事业单位医院：为扎实推进“优质护理服务示范工程”活动，切实减轻医疗机构临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间为病人提供直接服务，我局委托市质控中心牵头，并组织重医大、三医大附属医院等部分护理专家，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》和《卫生部关于印发＜病历书写基本规范＞的通知》精神，起草了《重庆市护理文书规范（试行）》，现印发你们，供各医疗机构临床护士参照执行。执行中有何问题，请反馈重庆市2护理质量控制中心，以便适时进行修改并逐步完善，规范统一。联系地址：重庆市护理质量控制中心（新桥医院护理部）联系人：张庆玲谢刚敏联系电话：6875538368755310传真：68755310二○一○年五月二十五日（信息公开形式：主动公开）主题词：医政护理通知重庆市卫生局办公室2010年5月25日印发3重庆市护理文书规范（试行）第一部分基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。八、住院手术病人应有手术护理记录单。九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。第二部分护理文书书写格式及内容要求一、体温单（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）41.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。（三）其他内容填写或录入1.数据计量单位体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如3824天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8230月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如3112岁，表示3岁零1月）。2.血压、体重数据填写或录入入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。3.大便次数填写或录入每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如1／E表示灌肠后大便1次；0／E表示...