·塑囤辱埴医堂苤盘￡i!!!堕』业rn世』!!·!丛14111些1006：12，(!)腰椎间盘突出症诊断和治疗现状刘延青(北京天坛医院疼痛诊疗中心，北京10005I))腰椎问盘突出症(jumbardischeⅡliation，I。DII)是腰腿痛最常见的原囚，是脊柱疾病中研究最多的课题，也是疼痛科最常遇到的I临床问题。自从Mix一￡”和Ba”f1934年首次描述LDH以来，临床刘LDH的认识已有70年的历史，积累了丰富的诊治经验。特别是近20年来，由于神经牛物学、脊柱外科学、影像学、疼痛学和材料学的发展，内窥镜技术和微创介入治疗的应用等，使我们诊治LDH有了更多的选择。与此同时也给我们带来许多困惑，如对传统疗法如何评价?如何客观看待和应用新技术?临床医生如何选择治疗方法?如何提高治疗效果以满足病人的需求，仍是医学界必须衙对的挑战。当前我们必须以客观科学的态度认识LDH的诊断和治疗现状，以努力提高LDH的诊治水平。一、腰椎间盘退变是J．DH的基本发病机制腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，大约开始于20岁，是受多种因素影响发生的不可逆的退行性改变过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；胶原蛋白成分改变使其缓冲压力、抵抗张力的能力减弱，二者共同作用会降低椎间盘吸收负荷，分散应力的力学功能。在椎间盘生化组成退变的基础上，生物力学功能丧失或减弱导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫和刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。国际腰椎研究会(IssTs)和美国矫形外科学会(AA0s)将I．DH分为退变型、膨出型、突出型(后纵韧带F)、脱出型(后纵韧带后)及游离型。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混，问题较多的是膨出、膨隆的含义及治疗。椎间盘膨出(bulging)足指椎J刊盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在Mm矢状面上榷阅盘向后膨隆高起，cT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1．6～2．3mm。由于腰背痛就诊者以中年以上居多，椎间盘已存在退变，因而在影像学检查中经常报告为“椎问盘膨m”，如仪凭此影像报告，不结合病人症·继续教育·状、体征和神经学定位检查，而行髓核化学溶解术、椎问盘切吸术或电热椎问盘成形术，认为可以减轻膨出，减轻疼痛，就可能走人误区。理论上椎间盘膨出是牛理遇变过程，如无其它病理因素，膨出大多数不产生症状。在人群中经cT检查无症状的椎间盘突出高达30％，有症状的约有2％，需要手术者约占有症状者中的iO一20％。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。二、LDH的病理分型LDH分型方法很多，病理分型对于判断预后和选择治疗方法有重要指导意义。1膨出型(bul毋ng)为生理退变，其纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎休终板边缘。一般无临床症状，有时可凶椎间隙狭窄，椎节不稳，关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。2突出型(pmtmsion)为髓核突人纤维环内但后纵韧带未破裂，表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床、病灶注射等保守方法可缓解，但由于破裂的纤维环愈合能力较差，复发率较高。3．脱出型(extmsion)纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突人椎管内，多有明显症状和体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。4．游离型(seques【mtIon)突出髓核与相应椎I刈盘不连接，可游离到椎管内病变间盘的上或下节段、椎问孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。三、LDH与椎间盘源性痛(discogenicp且in)的区分因椎问盘病变导致下腰痛，根据其发病机制大体可分为两类：椎问盘源性和脊髓或神经根源性。区别在于疼痛局限在腰部还是涉及到下肢放射痛，万方数据04后者表示神经根受损，多为椎间盘突出症所致。椎I．日j盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有神经根受损的症状和体征，以慢性腰骶部疼痛为主，坐位时加重。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现，12加权像显示椎间盘后方有高信号...
