肘关节损伤治疗中应注意的若干问题VIP专享VIP免费

肘关节损伤治疗中应注意的若干问题王满宜蒋协远人类肩一肘-腕的作用是要发挥手部功能，而肘关节位于肩与腕之间，发挥着重要的连接作用，其功能的优劣直接影响着上肢功能。近年来随着学科的细化，对其解剖、生物力学、损伤机制也有了更深入的了解，治疗手段也更加丰富多样。本期发表的文章以肘关节损伤为主，主要介绍的是骨折、关节功能受限、全肘关节置换以及过去很少涉及的“网球肘”等疾患。肘关节是全身损伤后最容易造成活动受限的关节，甚至轻微外伤处理不当就可导致终生残疾。因此治疗肘部损伤的首要目标是在关节获得稳定的基础上尽可能恢复其正常活动范围；其次是解决疼痛问题。现就此领域中比较活跃和值得商榷的问题进行探讨。一、肘关节不稳定包括简单的内侧、外侧不稳定及严重骨折脱位造成的复杂不稳定。多数内侧不稳定患者为投掷运动员。手术治疗内侧不稳定适应证为：运动员发生内侧副韧带(medialcollateralligament，MCL)急性完全撕裂，部分或慢性撕裂普通患者经过保守治疗不满意。除非患者存在明确的外伤史，一般建议进行韧带重建而不是韧带修补。移植物的选择包括掌长肌腱、小趾伸肌腱、半腱肌及异体肌腱。掌长肌腱是应用得最多的移植物，目前该方法日趋成熟，重建方式也不再使用“8”字缝合方法，而更多采用锚定方法或利用缝合锚、挤压螺钉及Endobutton等方式将移植肌腱直接固定于其解剖起止点，避免了骨孔过多造成骨折及骨桥断裂等并发症，临床报道其成功率较高(成功的定义是运动员在术后1年后可恢复其原有的竞技水平)。有研究比较各种固定方式对肌腱强度的影响，结果发现锚定法和Endobutton固定之间无明显差异，但明显强于挤压螺钉和传统的骨髓道DOI：10．3760／cma．j．issn．0529-5815．2009．12．001作者单位：100035北京积水潭医院创伤骨科通信作者：王满宜，Email：wan97501@yahoo．com．cn．外科论坛．方法。外侧不稳定多由肘脱位引起。其损伤机制是自外侧结构遭到破坏开始，进一步导致前后关节囊和骨性结构损伤，最终导致内侧稳定结构破坏。由于在某些创伤情况下MCL前束尚可保持完整，故目前治疗的重点已转移至外侧稳定结构的重建。与MCL损伤不同，即使在普通人群中，外侧尺骨副韧带(1ateralulnarcollateralligament，LUCL)损伤后也不会随时间推移而好转，通常需要韧带重建。有报道33例LUCL重建，89％恢复稳定性，满意率为73％⋯。在重建的方式上，生物力学试验证明无论单股还是双股韧带在强度上无显著差异。复杂不稳定包括韧带损伤合并桡骨头、冠状突骨折或向后孟氏损伤、经鹰嘴骨折脱位及“可怕”三联征(terribletriad)。纠正脱位，重建LUCL(有时也需要重建MCL)，并对骨折进行解剖重建是必需的。对于Mason1I、Ⅲ型桡骨头骨折，采取微型钢板固定可获得满意的疗效。但若桡骨头骨折碎裂3—4块以上，坏死率可明显增加，若同时存在肘部不稳定，建议应首先考虑人工桡骨头置换，可选择单极或双动假体，置换术后2～3年的随访结果表明其优良率可达68％～81％，术后2～4．5年疼痛缓解率7l％～100％，并无不稳定复发口引。对于冠状突骨折，07Driscoll提出了一种基于旋转机制的分类方法，将之分为冠状突尖端、前内侧、基底骨折三种类型。其中前内侧的骨折目前认为对于肘部稳定性极为重要，因此即使骨折块较小也应手术修复MJ。“可怕”三联征采取保守治疗及单纯桡骨头切除大多可造成肘关节功能障碍，临床显示切除桡骨头、不处理韧带，术后2个月50％的患者再次脱位。而重建LUCL，采取钢板固定桡骨头骨折或假体置换，用缝合锚、螺丝钉等固定冠状突骨折34例，术后3年满意率为82％，活动度平均112“5。。在某些情况下，由于损伤严重，不能有效重建重要的骨与软组织结构，需要采取外固定架进行临时制动以保证稳定性。动力性外固定架不仅可为肘部提供稳定，同时也可允许关节早期活动，目前大多推万方数据生堡处型盘壶塑!生垒旦筮笪鲞筮!!翅垦坚!』璺!垡：』!塑呈Q塑：Y尘：笪：№：!兰荐使用，可获得较满意的疗效。总之，肘部不稳定无论相对简单还是复杂，在临床上都应谨慎对待，目前认为应尽量通过各种方式对骨性结构和LUCL进行重建，在必要时还应修补或重建MCL并附加动力性...