心肌损伤标志物的使用 Microso ft Word 文档 (3)VIP免费

心肌损伤标志物的使用1.心肌损伤标志物主要用于诊断AMI，这个理解是正确的，却是片面的。我们首先要改变自己的观点：心肌损伤标志物不仅用于AMI的诊断，还至少应用于以下几方面：（1）AMI的排除（与其他相似疾病的鉴别诊断）：来了一个疑似AMI的病人，如果诊断不了，我们就需要排除这种疾病，在什么时候该选用什么样的组合进行排除，如何早期排除以免延误治疗等，都是心肌损伤标志物的应用。肌红蛋白与CKMB亚型，排除AMI的良好指标，如果肌红蛋白在4小时内还没有升高，则有急性症状的病人患AMI的几率相当低。（2）AMI预后评估：疾病的预后评估是实验室指标的重要用途，CKMB，肌钙蛋白以及肌红蛋白都可以用于AMI预后的判断，其中以肌钙蛋白的报道较多，预测效果也相对较好。而CKMB则可以用于估计心肌梗死范围，这是其他指标不具备的；（3）治疗措施的制定与评价：典型的就是采取治疗措施（如溶栓后），如何评价是否有效。2.心肌损伤标志物，不能以简单的好坏来评价，所有的心肌损伤标志物各有利弊。首先升高时间越早越好，早期诊断可以较早制定治疗或者预防措施，提高患者的生存率；在升高时间上，则不是越长越好，持续时间长，虽然有利于AMI的后期诊断，却不利于心肌再梗死的诊断。比如大家通常认为肌钙蛋白好，特异性强，敏感性也强，但是其却不能用于诊断心肌再梗死，而CKMB能。3.合理搭配和选择心肌损伤标志物：标志物的选择应该是以其各自的优缺点为基础，比如：胸痛5天来就诊，则CKMB不能选择，而应该选择LDH（虽然此指标特异性不强）或者肌钙蛋白；胸痛1天来就诊，则选择CKMB较好，虽然其特异性不及肌钙蛋白，但是经济，而且此时CKMB刚好处在峰值。胸痛1小时，怀疑AMI，则最好选择肌红蛋白，虽然其特异性不强，但是能最早诊断AMI，而且还能排除。4.心肌损伤标志物的检测注意结合实际，当前很多医院心肌损伤标志物的组合通常是一成不变的，从经济效益的角度来讲，益处不言而喻，但是从学术，科学的角度来讲，应该是个体化检测，结合实际（发病时间，检测目的），选择项目或者项目组合。比如，怀疑术中发生了心肌梗死，则选用肌钙蛋白较好，而不宜选择CKMB，CK，LDH，肌红蛋白等。5.心肌损伤标志物的发展方向：目前的心肌损伤标志物多是心肌坏死时释放入血的心肌细胞内物质（如结构物质，酶等），换句话说，也就是心肌发生了一定程度的坏死，才释放入血，显然是回顾性的，而不是前瞻性。上医治未病，今后的心肌损伤标志物将更注重预测而不是诊断，这从理论上说是行得通的，因为心肌损伤发病是个连续的过程，其炎症反应的实质早已被大家所认识，那么检测炎症介质（白细胞介素，肿瘤坏死因子），或者检测因心肌损伤引发生理反应产生的物质（如超敏CRP）等，就可以达到早期预测，诊断的目的。后面列举了一些新的指标，都属此类，虽尚不成熟，但是却代表了今后的发展方向。这一类物质应该算是广义心肌损伤标志物。在过去的几十年里，新的心肌标志物不断发展，原有的标志物也被重新评价审视。心肌标志物不仅成为了一个重要的诊断工具，其对疾病的预测意义也逐渐被认识到。此外，对于是否需要进行创伤性处理，如冠状动脉介入治疗来说，心肌标志物是一个决定性因素。传统的急性心肌梗死（AMI）的诊断依靠联合胸痛的体征，心电图特征和血清标志物。但是，胸痛并不是频发的典型的症状，有时没有，心电图异常也不是特异性的，有的也缺乏心电图表现。因此，对于AMI的诊断在很大程度上依赖于血清标志物的检查。尤其是肌钙蛋白和肌酸激酶（CK）及其同工酶的检查。事实上这些蛋白质的升高是对心肌损伤的一种反应，而不是急性损伤的信号（也就是说是损伤后再升高）。各种心肌损伤的生物标志的开始升高时间、达到峰值时间、持续时间1．肌红蛋白：1-4小时升高；6-7小时达到峰值，持续18-24小时。2．总CK：3-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续36-48小时。3．CKMB：3-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续24-36小时。4．CKMB2/CKMB1：2-6小时升高；6-9小时达到峰值，持续时间待定。5。肌钙蛋白I：2-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续7-10天。6。肌钙蛋白T：2-12小时升高；18-24小时达到峰值...