微创伤冠状动脉旁路移植术曹�彬(南京大学医学院附属鼓楼医院胸心外科,江苏南京210008)[关键词]�冠状动脉;旁路移植术;微创[中图分类号]�R654.2��[文献标识码]�A��[文章编号]�1671-7783(2003)02-0178-04��冠状动脉旁路移植术又称搭桥术(CoronaryAr�teryBypassGrafting,CABG)是治疗冠心病的有效方法,能明显增加冠心病患者的生存率及改善生活质量。虽然在体外循环下行旁路移植术能提供静止无血清晰的手术视野及充分的时间,取得满意的手术及临床效果,但是存在由于体外循环及心脏停跳而引起的各种并发症,如肾、肝、心、肺及神经系统的损害,凝血系统及水电解平衡的紊乱等,同时部分患者由于高龄肾动脉粥样硬化及肾功能不全、慢性阻塞性肺部疾患、心功能不全及升主动脉严重钙化等,不能耐受体外循环而失去手术机会。微创伤冠状动脉旁路移植术是指一组心外科技术,它避免了体外循环或常规的正中胸骨切口,减少创伤,加速患者术后恢复,减少住院时间和费用。20世纪90年代,尤其是近5年,微创冠状动脉旁路移植术在全世界范围内得到迅速的推广,在我国也不例外。1�微创伤冠状动脉旁路移植术基本分类1.1�正中切口非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(Off�PumpCABG,OPCAB)通过正中胸骨切口,不需体外循环,心脏跳动下完成多支血管的旁路移植术,由于手术器械(如胸骨牵开器、心表固定器等)的进步和手术技术的成熟,部分医生甚至常规使用该技术,其初步结果令人满意,开展的例数也最多。除冠状动脉病变弥漫、血管口径小、血管壁动脉硬化严重并有钙化,需要做内膜剥脱者或合并需打开心腔操作者,如室壁瘤切除、二尖瓣置换等情况外,该术式几乎可涵盖任何部位病变的血管。而对于年老、脑血管意外史或肾功能障碍等有体外循环高危因素的多支冠状动脉病变患者则有更大的益处。OPCAB手术技术要点:�不停跳搭桥需在常温下进行,保持适当温度,可在手术床上加用变温毯或头肩部用热鼓风机,保持躯体及心脏适当温度,备用热肝素盐水,定期冲洗心脏表面及必要时冲洗吻合口。肝素给予1~1.5mg�kg,激活全血凝固时间(ACT)保持在200~300s。!心包悬吊是显露冠状动脉的有效方法,特别是显露回旋支及右冠状动脉系统时,多选用4针,第1针在下肺静脉与膈神经之间,第4针靠近下腔静脉,2、3针在1、4针连线上,悬吊时应注意避免损伤心脏,膈神经及下肺静脉。进针长度约2cm,用10号线并加用硅胶管防止线切割伤心脏。当完成吻合将心脏回归自然状态时应逐步进行,防止突然回心血量过多而引起心脏负荷过重,心脏骤停。∀关于吻合口顺序,通常先行左侧内乳动脉与前降支吻合,并开放内乳动脉提供血运;其他血管根据血管大小重要性及显露时血流动力学稳定状态而定,通常为回旋支、后降支及左室后支。完成1~2支血管桥远端吻合后,可考虑同时完成所有近端吻合。对右冠状动脉系统病变,应尽量吻合到后降支或左室后支上,如需吻合到其主干上,应特别注意其痉挛缺血进而引起心律失常心脏停跳,对于升主动脉钙化近端可采用#Y∃型吻合,远端可采用序贯吻合而减少升主动脉损伤。%不停跳搭桥心脏稳定器有Octopus、CTS、Gazyme等,固定心脏后解剖冠状动脉,用尖刀挑开,可冠脉阻断带(elasticvesselcoopsinabluntneedle)阻断其近端或远端,扩大吻合口,置入分流阻断器(shunt),放开冠脉阻断带,采用7~0或8~0prolene线正手或反手连续吻合。应用OctopusII时负压持续吸引维持在350~450mmHg。&不停跳搭桥因血流动力学不稳定、血管弥漫病变吻合困难或靶血管显露困难需插管转机,故应做好急诊体外循环的准备。∋早期不停跳搭桥强调心室率控制在50次�min左右,近期由于心脏稳定器发现,心室率多控制在70~80次�min之间,可防止心脏过度膨胀,心脏骤停。(应用红细胞回收机,平均回输自体红细胞约250ml,明显降低异体输血。对于多支冠状动脉病变者,哪个靶血管先吻合,取决于血管的阻塞程度和位置。常常首先行LIMA�LAD的吻合或病变严重的血管,这样可改善和稳定血流动力学状态,对后续血管的吻合有一定的保障作用。吻合右冠脉时,切口内置入冠状动脉)178)江苏大学学报(医学版)�AcademicJournalofJiangsuUniversity(medicine),April2003,13(2)阻断塞(Intraluminalshunt),以保持吻合口远端血液灌注,防止...
