外科专家临床笔录第3讲普外科临床笔录VIP专享VIP免费

檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪殏殏殏殏诊疗方案外科专家临床笔录第3讲普外科临床笔录齐书山(北京市房山区良乡医院胸心血管乳腺外科，北京102401)中图分类号:R816．8文献标识码:B文章编号:1008－1089(2012)04－0048－04doi:10．3969/j．issn．1008－1089．2012．04．0181小儿阑尾炎不可忽视1．1病案摘要患儿女性，10岁，因腹痛、发热、伴恶心呕吐2天，腹泻半天，曾在当地医院按急性胃肠炎治疗，病情加重，急诊入院。查体:体温38．6℃，脉搏160次/分钟，呼吸24次/分钟，血压平稳。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。实验室检查:WBC15．6×109/L;B超提示:下腹部局限积液。当即诊断为阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎，于当晚急入手术室在连续硬脊膜外腔阻滞+全麻下行剖腹探查术。术中发现阑尾穿孔、小肠表面均有脓苔，盆腔及肠壁间大量脓液，吸出脓液约400ml，仔细探查未发现其他脏器异常，行阑尾切除术，并冲洗腹腔放置引流，手术顺利。常规吸痰准备拔出气管导管时，患者突然抽搐，吸出痰液为粉红色泡沫样，血压80/50mmHg，脉搏50次/分，呼吸暂停，无尿，立即重建人工呼吸，给予强心、利尿、纠正酸碱平衡、激素等治疗后，意识恢复，生命体征平稳。术后诊断:急性阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克。经抗感染、补液、支持及卧床休息等治疗，恢复良好，住院14天治愈出院。1．2解析急性阑尾炎是急腹症中最常见的疾病，而小儿阑尾炎在临床又有其特异型，特异性主要表现在临床症状体征都不典型，小儿阑尾炎发病急骤，体温可很快升高至38～39℃，但缺乏典型的转移性右下腹部疼痛表现，而以急性腹痛伴胃肠道反应比较突出，有时以频繁呕吐为首要症状，也有时以持续性腹泻为主要表现，年龄越小的儿童，大网膜发育越不健全，肠壁越薄，抵抗力越差，局限防卫能力也越差。因此，年龄越小的儿童一旦发病，病情就越重，越容易发生穿孔，合并腹膜炎的危险也越大。小儿急性阑尾炎病情发展快且重，早期即出现发热、呕吐、腹痛，但右下腹体征不明显，很少有局部压痛和肌紧张现象，加之小儿查体常不合作，因此，患儿腹部是否有压痛和压痛的范围、程度都不易确定。小儿神经系统发育不健全，机体调节和适应能力差，早期即出现发热反应和胃肠道症状。对持续腹痛和发热儿童须进行反复检查，如有右下腹压痛和肌紧张，即使伴有明显的胃肠道症状也不能排除急性阑尾炎的可能。所以医护人员必须做到认真、仔细、一丝不苟，才可能正确判断小儿阑尾炎容易出现的一些不典型的症状体征，方能提高小儿阑尾炎的确诊率。而最重要的是最易发生穿孔，因此在急腹症判断中尤其是小儿急腹症中因为小儿病情发展快，穿孔率达80%，并发症和死亡率也较高，大网膜发育不全、不能起到足够的保护作用，一旦穿孔，即迅速发生弥漫性腹膜炎。必须时刻警惕急性阑尾炎的存在。本病例只凭主观臆断，腹痛、恶心、呕吐消化道症状出现时即诊断为急性胃肠炎，诊断依据不充分。急性胃肠炎应有明确的病因，是由于进食含有病原菌及其毒素的食物，或饮食不当，如过量的有刺激性的不易消化的食物而引起的胃肠道黏膜的急性炎症性改变，且腹泻症状较重，实验室检查便常规应有明显异常。关键问题在诊断急性胃肠炎时，没有认真检查。如果检查发现腹部压痛、肌紧张、反跳痛。尤其是有移动性浊音排除急性胃肠炎是不困难的。如果一旦小儿阑尾炎发生穿孔，出现急性化脓·84·中国临床医生2012年第40卷第4期(总288)ChineseJournalForClinicians性弥漫性腹膜炎体征时，临床诊断难以作出病因诊断时主要依靠是详细病史及发病过程，患儿不能清楚地提供病史，是造成误诊的重要原因。必要时行影像学检查，B超和CT扫描均可发现肿大的阑尾;X线腹部平片盲肠扩张和液气平面也可帮助诊断。CT诊断敏感性达91%，特异性达86%，应用螺旋CT诊断儿童阑尾炎敏感性，特异性高，值得推广。因此，诊断小儿急性阑尾炎须仔细耐心，取得患儿的信赖和配合，再较轻柔的检查，左右下腹对比检查，仔细观察患儿对检查的反应，作出判断，早期手术，方能减少患儿的痛苦，促进早日康复。2异位阑尾炎2．1病案摘要患者男性，47岁，因左...