WGO-OMGE临床推荐方案吞咽困难Dysphagia余颖聪丛衍群译戴宁审校浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科（310016）1.定义吞咽困难是指在吞咽之初即出现咽下困难（口咽性吞咽困难）或者食物（固体和/或液体）从口腔到胃的推进过程中受阻而出现梗阻感（食管性吞咽困难）。所以，吞咽困难是指被吞咽食物在正常通过中受阻而引起的主观感觉。2.导言和要点吞咽过程是由延髓吞咽中枢支配，在食管中、下段由壁内肠神经系统调节的大量自主蠕动反射来完成。下图显示了吞咽各个时期的生理机制。吞咽的不同时期食物进入口腔咀嚼和食团形成舌上举推进食团进入咽部软腭上举封住鼻咽部喉部和舌骨向前、上方移动会厌软骨向后下方倾斜覆盖喉口呼吸暂停咽部收缩上食管括约肌松弛食团进入食管食管有序收缩下食管括约肌松弛食团到达胃部口期口咽期食管期19/01/200610:130613/p131应根据病人的描述判断出吞咽困难发生的部位，病变多位于病人感知部位或略低。同时，还要据病人描述判定吞咽困难是针对固体、液体还是两者兼有，以及症状是进行性加重抑或是间歇性发作。症状持续时间的判断也很重要。尽管吞咽困难常伴发吞咽痛，二者的鉴别仍很重要。症状学鉴别诊断还包括癔球症（咽喉部肿物感）、胸部压迫感、呼吸困难和恐食症（对吞咽恐惧）。病史中应该考虑的要点：·部位·食物性状，是否包含液体食物·进行性还是间歇性·症状持续的时间诊断要点：吞咽困难是口咽性的还是食管性的？依靠详细的病史询问往往可以作出可靠判断（在80-85%的病例中可以依赖详细的病史判断出吞咽困难是口咽性抑或食管性的）。2.1口咽性吞咽困难——主要表现口咽性吞咽困难也被称为高位吞咽困难，指的是口或咽部的吞咽困难。病人在开始吞咽时即感到咽下困难，他们经常会将颈部作为问题所在。常见的伴随症状：·吞咽启动困难·鼻返流·咳嗽·鼻音·咳嗽反射减弱·气哽（注意在误吸时可不伴发气哽或咳嗽）·构音不良和复视（可在神经源性口咽性吞咽困难时伴发）·口腔异味：在Zenker’s憩室的病人如有大量食物残渣滞留，及在进展期贲门失弛缓症或长期梗阻时，腐败的食物残渣积聚可出现口臭。如果病人存在明确的神经系统疾病伴口咽性吞咽困难，我们即可明确诊断。这些神经系统疾病包括：·早期CVA（脑血管意外）后的轻偏瘫·上眼睑下垂·重症肌无力征象（疲劳性无力）·帕金森氏病19/01/200610:130613/p132·其他神经疾病包括颈椎张力障碍，颈椎增生，以及Arnold-Chiari畸形（小脑延髓畸形综合征，后脑疝）·与吞咽功能相关颅神经的特异性损伤也有助于口咽性吞咽困难的诊断。2.2食管性吞咽困难--主要表现食管性吞咽困难也称作低位吞咽困难，多定位于远段食管，然而需要注意的是有些食管性吞咽困难的病人，如失弛缓症，也可能描述颈部不适，类似于口咽性吞咽困难的症状。·对液体和固体食物都存在吞咽困难，尤其是间歇性发作伴胸痛者，提示食管动力障碍。·如只有在进食固体食物时发生吞咽困难，则提示机械性梗阻可能，且食管内径<15mm。如呈进行性加重，要疑及消化性狭窄或癌肿。而且值得注意的是消化性狭窄的病人常常有长期烧心和反流病史而无体重减轻。相反地，食管癌患者多见于老年男性并伴有体重减轻。食管性吞咽困难病人的体格检查常常无明显异常，尽管食管癌病人可能触及颈部/锁骨上淋巴结。而且，有的硬皮病和继发性消化性狭窄病人可能会表现出CREST综合征（皮下钙质沉着，雷诺现象，食管张力减低，指（趾）端硬化，毛细血管扩张）。口臭提示进展期失弛缓症或者食管长期梗阻致腔内有缓慢分解的食物残渣积聚。3疾病负担和流行病学吞咽困难较为常见。举例来说，在急性病例中吞咽困难的发生率高达33%，对养老院的调查发现约有30-40%的病人存在吞咽功能障碍，增加了呼吸系统并发症的发生。另一方面，由于引起吞咽困难的许多基础疾病的发病率在西欧和北美以及南亚、中东或者非洲都有所不同，因此难以提供全球性流行病学数据。病人年龄不同，疾病的基础发生率也会各异，而且小儿与年长患者吞咽困难的原发疾病谱亦有所不同。所以，全球性数值只能近似估计。一般来说，吞咽困难在所有的年龄段都可以发生，但随着年龄增长而增多。在年轻患...
