XX医院临床教学查房记录承担科室（病区）：推拿科时间：201X/XX/XX地点：XXXXXXXXXXXXX记录人：XX教学对象：主管实习生（姓名及学校）：XX其他实习：XX主管住院医师：XX主查医师（姓名及职称）：XX主任医师其他人员（姓名、职称、职务、科室）姓名：XX职称：主治医师职务：科室：推拿科姓名：XX职称：主治医师职务：科室：推拿科姓名：XX职称：住院医师职务：科室：推拿科姓名：XX职称：住院医师职务：科室：推拿科姓名：XX职称：住院医师职务：科室：推拿科姓名：XX职称：住院医师职务：科室：推拿科教学查房题目：腰椎间盘突出症的诊断及分型病例情况（学生汇报资料）：姓名：陈X年龄62岁；性别男（J）、女（）；职业：干部主诉：腰背部疼痛2月病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：患者2月前劳累后出现腰背部疼痛，腰骶部疼痛尤甚，腰部活动欠利，翻身坐起及站立行走欠利，间断于我科门诊行针灸、推拿治疗，症状有所缓解，今为求进一步系统中西医结合治疗收入住院。入院时腰背部疼痛，腰骶部疼痛尤甚，腰部活动欠利，翻身坐起及站立行走欠利，痛如针刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，纳食可，夜寐安，小便可，大便可。体格检查：T:36.3°C,P：73次/分，R:18次/分，BP:120/85mmHg。神清，精神可，发育正常，形体中等，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双瞳孔等大等圆，对光反射存，伸舌居中，语言流利，应答切题。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，HR：73次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢不肿，双足背动脉搏动可。舌暗红，苔白，脉弦涩。专科检查：腰肌板滞，T12、L3-S1双侧椎旁压痛（+），直腿抬高试验左40°（+）,加强试验（+），右40°（+），加强试验（+），"4"字试验左（-），右（-），屈颈试验（-）；腰椎活动度：前屈35°，后伸20°，左侧屈20°，右侧屈20°，左旋20°，右旋20°；双侧瞳孔：等大等圆，对光反射正常，鼻唇沟正常，口角无偏斜，伸舌居中；生理反射:膝腱反射左正常引出、右正常引出，跟腱反射左正常引出、右正常引出；病理征：Hoffmann征双侧（-）、Babinski征双侧（-）、Oppenheim征双侧（-）、Gordon征双侧（-）、Chaddock征双侧（-）、髌阵挛双侧（-）、踝阵挛双侧（-）；浅感觉：双下肢皮肤触觉对称、痛觉对称、温度觉对称；肌力：双下肢肌力V级；肌张力：双下肢肌张力正常；肌容量：双下肢肌容量正常。辅助检查:胸椎正侧位+胸部正位右侧位+腰椎正侧位+骨盆正位DR（10072758）示：双肺纹理增多，主动脉硬化，胸椎退行性变，腰椎退行性骨关节病，双髋关节退行性变，骨盆骨质增生。入院情况诊断及治疗方案：入院诊断：中医诊断：腰痹证候诊断：血瘀气滞西医诊断：腰椎间盘突出症治疗方案：采取中医推拿科常规治疗方法，予药物熏蒸，湿敷治疗，微波治疗，电脑中频治疗，神灯，温灸，针灸，推拿等治疗，手法治疗以活血化瘀，理筋止痛为原则，多用按、揉等手法，以酸胀为度；针灸治疗以活血理气，通络止痛为原则，多用平补平泻之法，以得气为度。中药外用治疗，药用伸筋草、透骨草、桑枝、羌活、独活以舒筋通络，川乌、羌活、独活以蠲痹止痛，配合余药物通经活络，诸药合用，共奏行气活血，祛瘀止痛之功。住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：患者入院治疗1周，腰骶部疼痛较入院时有所减轻，腰部活动受限程度减轻，翻身坐起及站立行走受限程度减轻。主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。）：实习医生汇报病历从入院情况、治疗经过、体格检查、入院诊断入院治疗方案几方面进行了汇报，条理比较清晰。但对该患者的具体间盘突出定位并未具体描述，腰椎间盘突出症主要集中在下腰段，但具体每一阶段间盘突出所造成的症状均有所差别，故定位明确，才能更好的提高疗效。学生体格检查情况记录：T:36.3°CP:73次/分R:18次/分BP:120/85mmHg一般情况：意识清，精神状态未见异常，发育正常，营养中等,形体适中，查体合作，体位自动，反应灵活皮肤：色泽...
