留守儿童问卷调查表姓名：陈兵性别：男年级：四民族：汉年龄：10亲爱的同学：你好！这是一份问卷调查表．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与!1、父母外出打工,你和谁生活在一起?(B)A(外)祖父母B亲戚C其他人D自己住2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?(B)A经常有B偶尔有C几乎没有D没有3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?(B)A吵架B闷不吭声C向父母诉苦D采取某种行为发泄4、平时你是否有零花钱?(A)A有B没有5、每个月生活费是多少？(D)A少于50B50C100D100以上6、是否明白父母外出打工的原因?(A)A明白B不明白7、你多久和父母联系一次?(A)A平均一周一次B平均每月一次C不定时的经常联系D很少联系8、你是否担心父母在外打工的人生安全?(C)A很担心B有点担心C不担心9、你父母在外打工,多久回来一次?(B)A一个月B半年C一年D.一年以上10、平时学习上是否有困难?(B)A有B没有11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?(B)A求助老师B求助同学C求助亲戚D自己解决12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?(A)A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C客观原因D自己本来就不行13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?(A)A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?(A)A很多B一般C很少D没有15、每天是否按时吃饭？(A)A按时B不按时16、平时吃饭是否荤素搭配？(A)A荤多素少B荤少素多C全是素的D全是荤的17、平时经常生病吗？(C)A、经常生病B偶尔生病C不生病18、你平时做家务吗？(B)A经常做B偶尔做C不做19、你会做饭吗？(B)A会B不会20、平时有时间玩吗？(A)A有B没有21、你觉得身边的人关心你吗？(A)A很关心B很少关心C不关心22、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？(B)A变了B没变23、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？(A)A很关心B很少关心C不关心24、你放学回家先做的第一件事是（B）A、吃东西B、做作业C、看电视D、玩25、当你和别人发生矛盾是，你会（B）A、和对方较量B、主动谦让C、找老师帮忙调解26、当你遇到困难时，你会找谁帮忙（B）A、伙伴B、老师C、邻居D、家长27、当你取得成功时，想与（A）分享快乐。A父母B老师C同学28、当别的同学遇到困难向你求助时，你会（A）A、热心帮助解决B、拒绝C、勉强应付29、是否经常吃的可口的饭菜？A经常吃到B偶尔吃到C基本吃不到A30、你觉得学习是一件快乐的事吗？（A）A、是B、不是31、你会时常感到孤独吗？（B）A、会B、不会32、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？（B）A、是B、否33、当你有心事时，是否会找人倾诉？（SA）A、是B、否34、你会自己洗衣服吗？（B）A、会B、不会35、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？（A）A、是B、否36、你愿意和老师成为朋友吗？（A）A、愿意B、不愿意37、你觉得父母对你的学习是否关心？（A）A、是B、否38、你是否愿意主动与老师交谈？（A）A、愿意B、不愿意
