胰岛素瘤指南■Preparedon22November2020第二十九章胰岛素瘤【概述】胰岛素瘤(insulinoma)又称胰岛B细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。本病约90%以上为胰岛B细胞的良性肿瘤，且约90%为单个，也可多发。90％左右的肿瘤位于胰腺内，在胰腺头、体、尾各部位发生的几率相同。此外，肿瘤也可发生在胰腺外脏器，如网膜、脾门、胃壁、肝胃韧带、十二指肠、胆囊、肠系膜、空肠、回肠、美克尔憩室等。腺瘤一般较小，直径在0.5-5.0cm之间，最大者可达15cm，血管丰富，包膜完整。此外，有微腺瘤、腺癌(罕见)以及弥漫性胰岛细胞增生或胰岛B细胞增殖症。约4%的胰岛素瘤与其他内分泌腺瘤如肾上腺瘤、甲状旁腺瘤、垂体瘤同时存在，与甲状旁腺瘤和垂体瘤组成I型多发性内分泌腺瘤病。本病可发生于各个年龄段，但40-60岁多发，无性别差异，部分有家族史。【临床表现】本病多缓慢发病，有两个特征：一是空腹或餐后4-5小时发作性的低血糖症状，另一个特征是低血糖发作时低血糖表现比交感神经刺激症状明显。1.低血糖致交感神经和肾上腺髓质兴奋，释放多量肾上腺素所引起的症状特征：心慌、心悸、烦躁、饥饿、口渴、软弱、手足颤抖、面色苍白、大汗淋漓、心率增加以及血压升高等。2．低血糖使脑细胞因葡萄糖供应不足伴氧供降低而发生脑功能障碍，出现精神、神经异常。受累部位可从大脑皮质开始，顺序波及间脑、中脑、脑桥和延髓。初始精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清，步态不稳；继之可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神失常表现；病情进一步发展，皮质下依次受累时，病人神志不清、肌肉震颤及运动障碍，甚至发生癫痫样抽搐或瘫痪，并出现病理性神经反射，最后昏迷、体温下降，肌张力低下，瞳孔对光反射消失，可危及生命。3．早期症状较轻，可自然或进食后缓解。部分患者的自身经验进甜食可以防止或终止低血糖的发生，因易于饥饿而频繁进食，以致肥胖。4．患者一般状况良好，除多食者可较肥胖外，一般无阳性体征。5．病人如长期得不到治疗，由于低血糖反复发生对大脑的损害而致痴呆。【诊断要点】（一）空腹及发作时低血糖低血糖的典型表现为Whipple三联症:1．空腹和运动可诱发低血糖的发生；2．发作时血糖低于2．8mmol／L（50mg／dl）；3．供糖后低血糖反应很快减轻或消失。（二）胰岛素和C肽不适当分泌过多正常人空腹胰岛素在172pmol/L（24^U/ml）以下，胰岛素瘤患者超过正常。一般采用胰岛素释放指数作为诊断指标1•胰岛素释放指数=［血浆胰岛素（UU/ml）］/［血浆葡萄糖（mg/dl）］,正常人<0．3，胰岛素瘤患者>0．4，可在1．0以上。2•胰岛素释放修正指数=［血浆胰岛素（|dU/ml）x100］/［血浆葡萄糖一30（mg/dl）］,正常人<50|jU/mg,>85^U/mg提示本病。3.C肽测定与血糖、胰岛素测定可同步进行（有条件或必要时检查）。（三）饥饿试验（禁食试验）必要时进行。胰岛B细胞瘤患者禁食12~18小时后，约有2/3的病例血糖可降至3.3mmol/L以下，24〜36小时后绝大部分患者发生低血糖症（血糖<2.8mmoI/L，而胰岛素水平不下降）。如禁食72小时不发生低血糖症者，可排除本病。此试验应在医生监护下进行,一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素,同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。（四）刺激试验1•葡萄糖刺激胰岛素释放试验（行4小时OGTT，同时测定血糖和胰岛素），如胰岛素高峰超过15uU/ml为阳性。2•甲磺丁脲（D860）刺激试验，胰高糖素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖,对病人比较危险,应严格掌握适应证,并在医生监护下进行。3.C肽抑制试验必要时进行（略）。（五）定位检查1•影像检查如超声和CT、MRI有助于肿瘤的定位诊断；但大部分肿瘤的瘤体较小（直径5.5〜10mm），可采用选择性腹腔动脉血管造影来进行术前定位。有条件可经皮肝穿刺插管做胰腺分段取血，测定胰岛素和C肽等2．对疑有多发性内分泌腺瘤病患者，应做相应部位的定位检查及相关的实验室生化检查和激素测定。（六）除外其他原因引起的低血糖根据病史、症状、体征、实验室检查，与功能性低血糖、严重肝脏病变、其他部位癌肿及药物引...
