病历书写规范病历书写规范昆明医学院临床技能中心昆明医学院临床技能中心杨玉萍杨玉萍病历的概念病历的概念病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。。现代病历的分类现代病历的分类纸质病历电子病历（computerpatientrecord，CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。病历书写的种类病历书写的种类住院病历住院病历住院病历、入院记录、首次病程录、病程记住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）病历的功能病历的功能诊治疾病的原始记录诊治疾病的原始记录医学科研与教育的基础资料医学科研与教育的基础资料真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量支付凭证支付凭证法律的可靠证据法律的可靠证据病历的功能扩展病历的功能扩展刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的依据商业保险理赔的依据医保付费凭据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据书写病历的规范和依据书写病历的规范和依据以法律、法规为依据∶《病历书写基本规范》《医疗护理常规》《医疗事故处理条例》《执业医师法》书写病历的规范和依据书写病历的规范和依据专业知识专业书籍：专业知识专业书籍：《诊断学》《诊断学》《内科学》《内科学》《外科学》《外科学》《妇产科学》《妇产科学》《儿科学》等《儿科学》等书写病历的基本要求•严肃认真，客观如实•系统完整，条理清楚•语言规范，描述准确•字迹清晰，切忌涂改病历书写的种类病历书写的种类住院病历住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）病历书写的内容一般项目一般项目住院病历住院病历姓名性别出生年月日年龄婚姻状况职业出生地省（市）县民族国籍身份证号工作单位及住址电话邮编户口地址邮编入院日期时间联系人姓名关系地址电话病历书写日期时间病史叙述者：住院号病历书写的内容主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾个人史个人史婚姻史婚姻史月经史及生育史月经史及生育史家族史家族史主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾个人史个人史婚姻史婚姻史月经史及生育史月经史及生育史家族史家族史病史病历书写的内容主诉主诉==主要症状主要症状++时时间间病史—病史—主诉主诉病历书写的内容作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状；诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。病史—病史—主诉主诉病历书写的内容内容包括：起病情况：时间、地点、诱因、原因等；主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；病史—病史—现病史现病史病历书写的内容伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状；诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。病史—病史—现病史现病史病历书写的内容现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；时间用倒推法，数字前后应一致；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。病史—病史—现病史现病史病历书写的内容内容：既往健康状况急慢性传染病史手术史外伤史药物过敏及过敏性疾...
