一例胸痛病例的教学查房-(1)VIP免费

一例胸痛病例的教学查房病史资料•患者扈某某，男，52岁，主诉：胸痛7小时•现病史：入院前7小时患者无明显诱因出现胸痛，伴有右侧肩背部放射痛，胸痛发作时全身乏力多汗，不能忍受，无寒战、高热、抽搐、咳嗽、咳痰、咯血、无恶心、呕吐、头晕、头痛、视物模糊、黑曚、意识障碍、大小便失禁等。查体：T36.2摄氏度，P77次/分，R20次/分，BP166/59mmHg，（持续硝酸甘油泵入下），神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心界不大，心律齐，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，Murphys征阴性，双下肢不肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。•既往史：平素健康状况一般，5年前发现肾功能衰竭，4年前开始每周3次透析治疗，有高血压病史5年，血压最高约210/100mmHg，未正规控制血压，否认“糖尿病”、“消化道出血”、“脑卒中”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏及外伤输血史。问题1：危及生命的胸痛有哪些？危及生命的胸痛：•1、急性心肌梗死•2、主动脉夹层•3、急性肺动脉栓塞•4、张力性气胸辅助检查：•我院急诊科行心电图示：窦性心律，左房负荷过重，左心室高电压，V2导联T波高尖伴aVR、V1-V3导联ST段弓背抬高，提示：急性左主干闭塞或急性心肌损伤。急性心梗定量标志物：肌钙蛋白T：0.186ng/ml。增强CT：•急诊胸痛三联征增强CT报告：主、肺动脉：1、提示主动脉夹层，起源于升主动脉根部，累及升主动脉中下段，升主动脉上段起自真腔。肺动脉主干及其主要分支未见确切充盈缺损影。2、右肺下叶见不规则团片状影，增强有强化，周围见斑点状模糊影，系占位？感染？右肺下叶部分支气管轻度扩张；建议结合临床或穿刺检查。3、双肺间质性改变；双肺散在纤维增殖灶。左肺上叶斑状渗出灶。4、心脏增大，心包积液。主动脉及其分支管壁钙化。5、双侧胸腔少量积液。右侧叶间裂积液。6、肝脏多发小囊肿。双肾体积缩小。胸椎退行性变。冠状动脉：1、左冠状动脉前降支近段钙化斑块。左前降支远段管壁稍显毛糙。2、左冠状动脉主干、左旋支、左对角支未见明显异常。2、右冠状动脉未见明显异常。问题2：常见高危胸痛的特点？•急性心肌梗死：阵发性前胸或胸骨后压榨性疼痛可放射至心前区和左上肢；有时表现为咽部及颈部、上腹部疼痛。•主动脉夹层：突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”疼痛，部位：胸背部。•肺栓塞：胸痛类似于心绞痛。问题3：患者可能的诊断？知识点：病理分型•分类方法•对受累主动脉的部位及范围进行分类•DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型•Stanford法Ａ和Ｂ型•解剖分类法•根据病程分类DEBAKEY分型•DeBakeyⅠ型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远•Ⅱ型夹层仅累及升主动脉•Ⅲ型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓解剖示意图Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakeySTANFORD分型•StanfordＡ和Ｂ型•Ａ型不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型•Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型诊断：•1、主动脉夹层（StanfordA型）依据：有胸痛病史，伴有右侧肩背部放射痛，诊断明确。•2、急性心肌梗死（左主干夹层）依据：有胸痛病史，伴有右侧肩背部放射痛，我院急诊科行心电图示：窦性心律，左房负荷过重，左心室高电压，V2导联T波高尖伴aVR、V1-V3导联ST段弓背抬高，提示：急性左主干闭式或急性心肌损伤，故诊断。•3、高血压III级极高危依据：有高血压病史5年，血压最高约210/100mmHg，未正规控制血压，入院时BP130/57mmHg（持续硝酸甘油泵入下），故考虑诊断。•4、慢性肾功能衰竭•5、肾性高血压？。问题4：急性心肌梗死的急诊处理？急诊处理：•1、一般治疗：吸氧、生命征、氧饱和度等监测。•2、药物治疗：止痛-吗啡3mg,IH、硝酸甘油、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等药物。•3、介入治疗（PCI:经皮冠状动脉介入术，PTCA：经皮冠状动脉成形术）。•4、外科手术（CABG:冠状动脉搭桥术）。问题5：急性心梗应该与哪些疾病鉴别？鉴别：•急性心梗应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂...