南京市一级综合医院等级评审标准与细则（试行）南京市卫生局二○一○年十月二十八日南京市一级综合医院等级评审标准与细则1第一部分否决指标否决指标共五条，被评审医院必须全部达标，才能进入准入指标的评审程序。（卫生行政部门同意不设产科的可以作为参考）第二部分准入指标准入指标共十条，其中六条为必须达标，四条为参考指标，（参考指标至少两条达标），才能进入评审程序。第三部分综合评审细则2综合考评指标共有五项，总分合计500分。一级甲等医院必须最终总得分450分以上，一级乙等医院得分在375分以上方可具备一级综合医院资格。总分：500分一、医院管理150分（其中，基本条件50分、行政管理50分、信息与设备50分）；二、医疗技术100分；三、医疗质量100分；四、护理管理80分；五、医疗服务70分。一级综合医院等级评审否决指标（第一部分）3评审项目否决标准检查方法检查结果是否达标依法执业违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》、《医师执业注册暂行办法》等法律法规。严重超范围，超权限开展诊疗活动。1、查阅核对《医疗机构执业许可证》正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）。2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动（查人事部门人员档案及人员分科情况，抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书）。3、重点查开展的手术项目及医师权限。符合□不符合□是□否□医疗安全评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、完全责任的二级医疗事故、重大院内感染事件。查阅省、市医疗事故技术鉴定结论。查阅医疗机构医疗纠纷档案记录。有□无□是□否□重大事件医院评审前一年发生下列事件之一：1、因管理原因导致火灾、爆炸、重大刑事案件；2、市卫生局等行政管理部门通报的重大事件。查有关文件、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。1、是□否□2、是□否□是□否□行风建设病人综合满意度到≧80%职工综合满意度到≧80%由评审组随机抽查病人、职工，发放问卷调查表，电话查询出院病人。合格□不合格□是□否□广告设置发布夸大诊疗范围，技术水平和疗效的虚假不实广告被投诉或受到相关管理部门警告与查处。查看近三年广告发布有关资料。合格□不合格□是□否□4评审项目准入标准检查方法检查结果是否达标必一、核定床位数*1、开放床位数≧20张且≦99张1、查有关文件2、查医院统计室业务报表1、实际开放床位=张—张是□否□二、科室设置临床科室：内（儿）、外、妇、；医技科室：药剂、检验、影像（检验、影像可同城互认）手术室、消毒供应室；职能科室：办公室、行政科、医务科、护士长、病案室。1、查医院机构设置资料2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况3、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员查看科室编制，有无挂牌查看科室工作室台帐是□否□三、门（急）诊工作量与急诊面积日平均门（急）诊量≧50人次日平均门急诊人次占用净使用面积≥2.5平方米查统计报表及相关资料平均门急诊是□否□四、医疗安全、质量管按照规定报告医疗事故争议。对评审期内发生负有主要责1、查报告内容和时间符合□是□5达指标参考指理任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率≧95%建有医疗护理等各项规章制度和人员岗位职责2、查接待处理登记报告记录及原始资料3、查阅相关资料不符合□否□五、传染病登记报告*1、实施传染病网络直报2、甲类传染病0漏报3、乙类传染病漏报率≦1%查疾控中心传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况1、直报□非直报□是□否□六、完成指令性任务*及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令性任务完成情况=%是□否□七、医疗收费、1、收费项目标准实行公示2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上4、药品收入占业务总收入之比≦60%1、现场考核2、查财务收费系统3、向有关部门了解4、查财务统计报表1、有□没有□2、有□没有□3、有□没...
