深圳市异地就医备案登记表姓名社会保障号码人员类别□异地安置退休人员□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□注销申请期限□半年□一年□两年□常年联系电话异地长期居住地址转往省（市、区）地区(市、州)县（区）温馨提示1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为、、。承诺书本人是参保人（监护人），已阅读上述温馨提示内容。本人承诺填报信息真实准确，愿意配合医保部门的复查工作，并愿意承担不实承诺的法律责任。参保人本人签名：代办人/监护人签名：年月日深圳市医疗保险基金管理中心经办人：联系电话：经办日期:
