精神障碍诊疗规范（2020版）—双相障碍一、概述双相障碍（bipolardisorder,BD）也称双相情感障碍，指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。典型表现为心境高涨、精力旺盛和活动增加（躁狂或轻躁狂）与心境低落、兴趣减少、精力降低和活动减少（抑郁）反复或交替发作，可伴有幻觉、妄想或紧张症等精神病性症状及强迫、焦虑症状，也可与代谢综合征、甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征以及物质使用障碍、焦虑障碍、强迫障碍和人格障碍等共病。双相障碍具有高患病率、高复发率、高致残率、高自杀率、高共病率、低龄化和慢性化等特点，首次发作常在20岁之前，终生患病率为1.5%〜6.4%。双相障碍的诊断主要依据临床现象学，确诊需要正确识别“情感不稳定”等核心症状，及其病程具有“发作性、波动性”等特征。双相障碍临床表现的多形性与多变性易导致误诊或漏诊，近70%的双相障碍患者曾被误诊为其他精神障碍，如抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂症、人格障碍、物质使用障碍和注意缺陷多动障碍等。治疗前需要筛查甲状腺功能、血糖、血脂等代谢指标，以及氧化应激损失指标、女性卵巢B超等。心境稳定剂是治疗双相障碍的基础药物，通常指锂盐与丙戊酸盐等抗惊厥药。广义心境稳定剂也包括具有心境稳定作用的第二代抗精神病药。临床上，从发病到接受心境稳定剂系统治疗期间，超过60%的患者有2次以上的治疗方案变更，尤其多见抗抑郁药的不当使用，这将会导致治疗无效、混合发作或者循环加快。双相障碍经过合理治疗可以有效得到缓解，缓解期患者的社会功能基本恢复。但是，双相障碍患者复发率高，约40%的患者在1年内复发，约73%的患者在5年内复发。双相障碍患者终生心境发作平均约9次，每2年左右发作1次。维持期治疗采取心境稳定剂联合心理治疗，并加强社会支持，对预防复发有重要作用。二、病理、病因及发病机制双相障碍的病因及发病机制未明，其发病与遗传因素、环境因素密切相关。双相障碍有明显的家族聚集性，遗传度高达80%。脑影像学研究发现，患者额叶、基底节、扣带回、杏仁核、海马等脑区相关神经环路功能异常；多种神经递质，包括5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸、Y-氨基丁酸、神经肽等功能异常与心境发作有关；细胞膜离子通路（如双相障碍患者钙离子通路存在功能改变）；双相障碍患者也常出现下丘脑-垂体-甲状腺素/性腺轴等神经内分泌异常改变。炎症细胞因子，如白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子家族、集落刺激因子、趋化因子、生长因子、脑源性神经营养因子等也参与了双相障碍的病理过程。此外，心理社会因素如生活事件可促使双相障碍发生。三、临床特征与评估（一）临床特征双相障碍的临床评估需结合纵向变化与横断面表现，以明确患者“过去”的表现和“现在”的状态，为诊断和治疗提供依据。“过去”指患者的病史，全面收集纵向病程中抑郁发作、轻躁狂/躁狂发作史等相关资料。以下6个方面需重点关注：①发病年龄：首次发作常在20岁之前；②情感症状：抑郁或躁狂、轻躁狂症状群；③台疗反应：使用心境稳定剂、抗精神病药、抗抑郁药等的治疗效应；④共病史：排除躯体疾病或药物所致的可能性；⑤个人史：评估生活状况和个性特征（环性气质、精力旺盛气质）；⑥家族史：心境障碍家族史，尤其是近亲属罹患双相障碍、阈下抑郁或轻躁狂发作病史。“现在”指评估患者的当前状态，包括：①感知觉；②思维：思维奔逸或迟钝、妄想，以及强迫观念等；③情感症状；④认知功能：决策能力下降等；⑤意志力和自知力：包括冲动、非理性行为等。此外，应评估患者的非典型特征和自杀风险，非典型特征包括突显的焦虑和激越症状、疲乏无力、伴精神病性症状、抑郁躁狂混合状态等。（二）评估判断患者是否罹患双相障碍需综合评估，包括：①多层面病史收集：病史采集来源于患者本人叙述及知情人观察的内容，横断面症状和纵向病程等方面；②体格检查及实验室检查：双相障碍的诊断目前尚无特异性生物标记物，检查结果宜结合病史排除躯体疾病或使用精神活性物质所致的情感障碍;③精神检查：包括通过晤谈了解患者的认知、情感、意志行为等精神活动，以及在自然状态下观察患者的...
