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1/60病例一（一）病历摘要患儿，男6岁，病情由病儿母亲叙述。主诉：发现右侧阴囊可复性肿块4年。病史：病儿2岁时，患“百日咳”后发现右侧阴囊有一“核桃”样的肿块，在哭啼、咳嗽，久立时肿块出现，平卧时消失。无任何不适感。检查：体温37℃，脉搏86/min，血压，发育营养正常,头、面、颈（－）。胸廓对称，两肺呼吸音清晰，心率齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脏未扪及，腹水征（－），肠鸣音正常，立位时右侧阴囊内可触及一个6cm×7cm×7cm小肿块，光滑柔软，无触痛。透光试验（－），平卧时肿块消失，外环口增大，压迫内环口肿块不再突出，外环口增大在咳嗽时有冲击感。（二）思考题提出最可能的初步诊断、鉴别诊断及依据，进一步还需要检查哪些项目，治疗原则。（三）标准答案1．诊断及诊断依据（1）诊断：右侧腹股沟斜疝。（2）诊断依据：①发现右侧阴囊可复性肿块4年，在哭啼、咳嗽，久立时肿块出现，平卧时消失，无任何不适感；②立位时右侧阴囊内可触及一个6cm×7cm×7cm小肿块，光滑柔软，无触痛，平卧时肿块消失，外环口增大；③透光试验（－）；④压迫内环口肿块不再突出，外环口增大在咳嗽时有冲击感。2．进一步检查B型超声检查。2/603．鉴别诊断（1）腹股沟直疝：①腹股沟内侧、耻骨结节上方半球形包块，卧隐立现；②包块不进入阴囊；③内环压迫试验阴性；④极少嵌顿；⑤疝囊在腹壁下动脉内侧。（2）睾丸鞘膜积液：肿块完全在阴囊内，无蒂；透光试验（＋）；肿块触诊囊性感；睾丸触诊不清楚。4．处理意见手术治疗：行单纯疝囊高位结扎术。病例二（一）病历摘要男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12h前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温38.9℃，血压，脉搏110/min，呼吸32/min。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。辅助检查：9白细胞18.9×10/L,尿素氮3/609.9mmol/L,血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。（二）思考题提出最可能的初步诊断、鉴别诊断及依据，进一步还需要检查哪些项目，治疗原则。（三）标准答案1．诊断及诊断依据（1）诊断：①急性弥漫性腹膜炎：急性胰腺炎；②胆囊炎、胆石症。（2）诊断依据：①急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧；②全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征；③白细胞升高，血钙下降；④影像学检查所见：B超、腹平片。2．进一步检查①血尿淀粉酶；②腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定；③腹部CT。3．鉴别诊断可与消化道穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻鉴别。4/604．治疗原则①禁食，胃肠减压；②适当应用抗生素及生长抑素类制剂；③密切观察病情，有感染征象时，可手术探查。病例三（一）病历摘要男性，57岁，左季肋部被汽车撞伤5h，口渴、心悸、头晕1h入院。患者5h前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1h前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。查体：体温37.0℃，脉搏110/min，血压。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但9有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。化验：血红蛋白80g/L，白细胞90×10/L。（二）思考题提出最可能的初步诊断、鉴别诊断及依据，进一步还需要检查哪些项目，治疗原则。（三）标准答案1．诊...