医保管理工作制度为保证参保人员更好地享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《杭州市城镇职工基本医疗保险定点机构管理办法》等有关文件精神进一步规范我中心的社区站点医保管理工作，特制订以下医保管理制度：一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行浙江省基本医疗保险药品目录标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，无大方、人情方、冒名顶替方现象，不断提高医疗质量。4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。5、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。6、严格按照《浙江省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目，严格按医院统一收费价格收费。二、医保用药管理1、严格按《浙江省基本医疗保险药品目》要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。2、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。3、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经医教科审批方可使用，有效期最长为5天。4、严禁以药换药，以药换物、以物换药的现象产生。社区库存药品应账实相符。5、定期检查库存药品，杜绝过期药品、“三无”药品、非医疗药品扩生活用品现象。三、费用结算管理1参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。2、计算机收费操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。四、计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。新政策出台或调整时，应及时修改程序。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。3、确保医保数据安全完整，杜绝人为原因造成数据丢失或变动。下城区医疗机构名称2012年12月医院医保管理制度一、建有中心医疗保险管理小组，在中心主任领导下开展工作。设立医疗保险办公室，并配备专（兼）职管理人员，具体负责本中心医疗保险工作。二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与省、市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。六、明确专门部门管理基本医疗保险慢性病确认、转院、特殊医疗等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、...
