山东省综合医院评价标准实施细则(试行)2目录一、执业与管理（200分）（一）依法执业（五）教学与科研管理（二）组织机构管理（六）信息管理（三）人力资源管理（七）财务管理（四）医疗与应急管理（八）医院建设、设备、安全和后勤管理二、质量与安全（600分）（一）质量管理组织体系健全（七）门诊工作质量与安全（二）实施全面质量管理与持续改进（八）急诊质量与安全管理（三）医疗技术准入管理（九）重症监护病房质量与安全管理（四）患者重点安全目标监测（十）传染病管理（五）非手术科室质量与安全管理（十一）检验专业质量与安全管理（六）手术科室质量与安全管理（十二）病理质量与安全管理（十三）医学影像专业质量与安全管理（十八）护理质量与安全管理（十四）药事质量与安全管理（十九）饮食及营养治疗（十五）输血质量与安全管理（二十）临终关怀与疼痛管理（十六）医院感染质量与安全管理（十七）病历质量管理三、知情与服务（100分）（一）知情同意（四）规范服务（二）病人权益（五）医德医风（三）健康教育（六）规范收费（七）院务公开四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（二）工作效率（三）社会效益3一、执业与管理（200分）项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（一）依法执业（20分）1、医疗机构及工作人员依法执业。8①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；未按时校验扣3分，未及时变更注册扣2分；②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣5分。③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣8分。2、按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许可情况。5实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。发现诊疗科目与执业许可证不符不得分，3、落实《执业医师法》、《护士管理办法》《医疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告5执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明。未落实各岗位任职资格条件扣1-2分。如发现有卫生技术人员非法执业违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见2查看卫生行政部门监督意见书。未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣2分。（二）组织机构管理（20分）1、组织机构设置101.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。2到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣1分。无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床位、人员比例不合理扣0。5分。1.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。3查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重<30%扣1.5分。视员工对领导班子的评价情况酌情扣分。4项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（二）组织机构管理（20分）1.3建立院、科两级管理责任制。2有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全措施不到位扣1分。无奖惩制度或不落实扣0...
